大咖谈肺癌

作者简介

"支修益 教授 首都医科大学肺癌诊疗中心主任、首都医科大学宣武医院胸外科首席专家，清华大学临床医学院肺癌中心主任，北京清华长庚医院胸外科首席专家。 中国抗癌协会科普部部长、科普专业委员会主任委员，中国癌症基金会肿瘤防控与科普部部长，中国胸外科肺癌联盟主席，中国控制吸烟协会副会长兼肺癌防治分会主任委员，中国医药教育协会肺癌医学教育委员会主任委员，国家卫健委《中国原发性肺癌诊疗规范》专家组组长，中国农工民主党中央医卫委副主任。 从事肺癌早诊早治、外科手术和多学科综合治疗40年，擅长肺部小结节诊断与鉴别诊断，早期肺癌外科手术，CT引导下射频消融，局部晚期和晚期肺癌多学科综合治疗，以及基于基因检测指导下的肺癌个体化精准治疗等。 2018年5月，荣获“华夏医学科技奖”一等奖 2019年5月，荣获“中华医学科技奖”一等奖 2019年2月，荣获“国家科学技术进步奖”二等奖 2020年5月，获得“第二届全国创新争先奖” 李治中（菠萝） 李治中，笔名菠萝，著名科普作家，深圳市拾玉儿童公益基金会联合创始人。北京大学药学院客座教授，清华大学本科，美国杜克大学癌症生物学博士，前跨国制药公司癌症新药开发部实验室负责人。爱好科普、科研和公益事业，个人微信公众号“菠萝因子”。著有畅销科普书《癌症？真相：医生也在读》，荣获“2015中国好书”、第十一届文津图书奖、第八届吴大猷科学普及著作奖、第四届中国科普作家协会优秀科普作品奖、科技部2016年全国优秀科普作品奖。2017年出版的《癌症？新知：科学终结恐慌》荣获第五届中国科普作家协会优秀科普作品奖金奖、科技部2018年全国优秀科普作品奖。2018年出版《深呼吸：菠萝解密肺癌》。2019年出版《她说：菠萝解密乳腺癌》。2021年出版《癌症？防御》和《癌症真相：医生也在读》（新版）。 "

内容简介

遇上肺磨玻璃样结节该怎么办？ 与张兰军教授对话 菠萝：我感觉被查出肺磨玻璃样结节的人越来越多，您在临床上也有这样的感觉吗？ 张教授：确实是，以我工作的医院来讲，10 年前，新就诊的患者大多是实性结节，而最近 5 年，有 60%~65% 是磨玻璃样病变。 医院内部员工查体也有很多查出来磨玻璃样结节。 菠萝：什么是磨玻璃影呢？ 张教授：首先要和大家明确一个概念，磨玻璃影不是一种病，它是影像科的医生描述病变的一个专用名词，也叫作“肺磨玻璃样改变”，指做胸部高分辨 CT 检查后，在肺窗内所见的云雾状病变，隐约可见血管、支气管。就像家里的磨砂玻璃，你看见有人影在晃动，但是看不清，若隐若现。 菠萝：磨玻璃影或者磨玻璃样结节怎么分类呢？ 张教授：磨玻璃影或磨玻璃样结节，专业上也称为 GGN 或者GGOa。磨玻璃样结节主要可以分为纯磨玻璃样结节和混杂性磨玻璃样结节。其中最常见的是纯磨玻璃样结节，指在肺窗上看到的很纯的磨玻璃样改变，在 CT 上看不到任何实性成分或实性成分小于 5% ； 而混杂性磨玻璃样结节，则是指在 CT 的纵隔窗可见实性成分，这一 类结节的风险较大。 还有一类叫弥散性 GGO，重症新型冠状病毒肺炎就是这类。它 的来源多是肺炎、肺出血等，但也可能是肺癌。 菠萝：磨玻璃样结节的风险怎么判断？是不是结节越大，含有实性成分越多，风险就越大？ 张教授：是的。有很多因素影响磨玻璃样结节的风险程度，第一是大小，第二是质地。不管哪一种结节，如果直径小于 5mm，这些低危人群在 2 年以内复查即可；如果第一次发现结节在 5mm 左右， 建议咨询专业的医生，根据诊断意见随访。 而大于 8mm 的混杂性磨玻璃样结节，且实性成分超过 30%，需 3 个月复查。随着直径的进一步增长，恶性程度越来越高，则建议外科处理。如果初始发现结节就大于 30mm，那就需要高度关注，立即进行外科手术。 专科医生对结节经常按大小分类： <3mm 称粟粒样结节 3~5mm 称微结节 5~10mm 称肺小结节 10~30mm 称为肺结节 >30mm 称为肿物 菠萝：有些人肺部有好几个磨玻璃样结节，这种多发的原因是什么呢？这一类结节发生癌变风险比单结节更高吗？ 张教授：肺内多发的磨玻璃样结节占 20%~30%，女性比例高于男性，有肺癌家族史的比没肺癌家族史的比例高，吸烟比不吸烟人群比例高。 多发的磨玻璃样结节，可以发生在一侧或者两侧肺。我们一般首先关注个头大，实性成分多，比较危险的那个，优先处理。如果有多个结节，能同时处理，就一起处理。两个结节，有可能是独立的，也可能有关系。如果切下来的组织做病理检查，发现病理类型不一样，或者分化程度不同，基因突变不一样，那就是独立的。很有可能两个结节都是早期。 我们还可以用测序的方法来研究两者的关系。取不同的肿瘤进行测序，可以通过计算的方式，看结节之间是否是独立的。如果是独立的，通常就比较早期；但如果是相关的，那就证明肿瘤已经转移了，是晚期的。 菠萝：美国医生一般是根据指南来做手术，比如有些肺部结节要大于 8mm 才处理，那么遇到 7mm 的结节，患者能不能要求做？ 张教授：无论中美，治疗最好都按指南来，指南是根据循证医学，在大量的临床研究和筛查研究的基础上制定的。大于 10mm 的纯磨玻璃样结节，长大的可能性就很大，因此需要处理。而小于5mm 的结节变大概率就很低，因此推荐随访。如果用肿瘤最大直径翻倍时间来评估，1mm 的纯磨玻璃样结节要长到 2mm，平均需要2000 多天，是好多年，因此被称为惰性肿瘤，不用着急处理。 美国和中国有个区别，就是它是以保险为主的医疗支付系统。这决定了在指南之外做手术如果出问题，医生无法承担这个责任， 所以比较保守。而在中国没有这个规矩，大医院不给做手术，去小医院也能做。但如果是一个早期肺癌，即使提前做了手术，也只是相当于治疗的时间被提前了 10 年，并不影响生存期。而如果万一手术做得不规范，接下来的治疗反而麻烦。所以对于风险比较小的磨玻璃样结节，还是建议一定按照指南来。 当然我们也遇到有些心理素质比较差的患者，如果不做手术，心里无法承受，长此以往会崩溃。那这种情况，我们也会考虑做手术， 但我们很清楚，这治疗的并非躯体上的疾病，而是心理疾病。 菠萝：如果一个随访的结节长大了，比如去年是 5mm，今年变成 6mm，是不是一定代表结节恶化了？ 张教授：不一定！大家要知道，测量结节是有误差的。如果是实性结节，用人工方法在 CT 影像上来测量，直径上的误差在1.71~1.72mm ；从体积上来讲，误差更是有 20%~30% ；因此，不同医生、不同医院、不同精密程度的仪器，做出来的结果都可能有明显差异。从 5mm 到 6mm 的变化，有可能只是测量误差，并不是结节真的变大了。 所以，对于需要随访的结节，最优的方案是在同一家医院，用同一台机器做检查；如果超过了 2mm 的增长，我们才能认定为增长。 菠萝：最近人工智能（AI）辅助影像检查很热门，您也在积极参与。它对于肺部结节的诊断有什么样的帮助呢？ 张教授：2018 年底到 2019 年，我们跟腾讯医疗合作，靠他们深度学习的算法来帮助医生判断。他们做得最多的是人脸识别，在社会安全、各种大数据上应用很广，识别人脸其实跟我们识别肺结节的机制是一样的。我们前期创建模型的时候，输入了差不多 40 万例的肺结节病例，有良性的，有恶性的，让机器去学习，我们称之为觅影。机器有自己成长完善的过程，刚开始鉴别率不高，但是随着它的逐渐完善，它看片的准确度会等同于一个大医院里非常有经验的主任级影像专家。 用人工智能的好处有两个。首先，没有疲劳期。就算是高年资医生，一整天看到第二十个、第三十个患者的时候，精力可能就不那么集中了，做出来的诊断就不一定跟他看第一个患者时那么一致。 另外，医生的身体健康状况、情绪状况也可能会影响诊断，造成一定误差。但是机器不会有误差，看一个患者和看一万个患者都是一样的。所以，机器可以检出更多由于人的因素而漏检的结节，也就是“漏检率”会降低。 其次，经验更丰富。机器是在几十万病例的基础上训练的，而我们的医生可能一辈子也看不到十万病例，因此，机器会帮助医生提高鉴定结节是良性还是恶性的能力。你看，AlphGo 下围棋已经超过人了。 最好的模式是，让机器先读片，把它发现的问题标记出来告诉医生，医生再去仔细看。如果医生同意机器的看法，良性的就放过，疑似恶性的就做相应处理；如果医生不同意机器的看法，就再请多位 专家来讨论。最后肯定是人来做决定而不是机器，但人工智能的好处就在于能减少医生的工作量，降低漏检率，使诊断更精准。 菠萝：我同意，未来人工智能不是取代医生，而是辅助医生。下一个问题，当我们发现了可疑的结节以后，到底要做哪些检查才能确定它是危险还是不危险，一定要做穿刺或者 PET-CT 吗？ 张教授：当发现了一个可疑的肺部结节，外科医生也准备进行干预的时候，是要严格按照胸外科指南进行的。 如果发现的结节是一个超过 10mm 的纯结节，而且胸部、腹部的增强 CT 以及脑的磁共振都没有发现其他部位有病变——也就是转移，而结节位于肺部外周带，就可以做楔形切除，那我们会建议患者做微创手术治疗。有的患者可能马上就同意做微创手术了，有的患者则会要求先做病理学检查再决定是否手术。 这里想谈一谈磨玻璃样结节活检的问题。肺内结节如果是实性的，取活检的办法很多。位于外周部的结节，我们可以通过 CT 引导穿刺或者电磁导航支气管镜下定位穿刺取活检。位于中央部位的结节，我们可以通过超声支气管镜取活检。 但对于纯磨玻璃样结节，如果用 CT 引导穿刺去取活检，取到的可能性是最低的，因为它不是实性的，没有实性成分。在 CT 引导下穿刺，对一个 10mm 的结节在不同的方向上穿上 3 个取样针，取到的可能性不足 50%。因为结节里面不全是肿瘤。穿刺针下去，不一定能取到肿瘤成分，我们称为“取样误差” "◆权威、科学：10位各领域全国知名专家，平时挂号难得一见，在本书里一站式与他们深入对话。 支修益 教授：首都医科大学宣武医院 于金明 院士：山东省肿瘤医院 王 洁 教授：中国医学科学院肿瘤医院 宁晓红 教授：北京协和医院 孙凌霞 营养师：美国约翰斯？霍普金斯医院（曾） 何建行 教授：广州医科大学附属第一医院 张兰军 教授：中山大学附属肿瘤医院 陆 舜 教授：上海交通大学附属胸科医院 周彩存 教授：上海市肺科医院 姜格宁 教授：上海市肺科医院 ◆靠谱、易懂： 著名科普作家李治中（菠萝）统稿改编，内容通俗易懂，语言活泼幽默。 ◆实用、前沿：临床一线实战专家说的大实话，都是救命的前沿实用知识。 "