动机式访谈整合认知行为疗法

作者简介

西尔维·纳尔
·美国佛罗里达州立大学医学院行为科学与社会医学系特聘冠名教授，佛罗里达州立大学转化行为科学中心创始主任，动机式访谈培训师网络（MINT）成员。
·长期致力于MI的教学以及MI整合CBT的研究与实践工作，已发表了160多篇/部学术出版物，在HIV青年感染者的行为干预领域具有丰富的临床和研究经验，所聚焦的内容包括遵医嘱服药、遵预约参加咨询会谈/治疗干预、物质使用以及高危性行为。

史蒂文·A. 萨夫伦
·美国专业心理学委员会（ABPP）成员，美国迈阿密大学心理系教授，曾任哈佛医学院心理系教授及麻省总医院行为医学部主任，还曾担任《认知与行为疗法实践》（Cognitive and Behavioral Practice）及《咨询与临床心理学期刊》（Journal of Consulting and Clinical Psychology）的编辑。
·已发表了260篇/部学术出版物，其研究领域为与健康相关的行为干预以及成年人的注意力缺陷和/或多动障碍，曾荣获国际艾滋病护理提供者学会（IAPAC）颁发的“HIV治疗依从性杰出贡献奖”，以及分别由美国心理学会第44分会（性取向和性别多样性心理学协会）、哈佛医学院和麻省总医院心理学培训部颁发的教学奖项。

内容简介

推荐序

威廉·R. 米勒（William R. Miller）博士
美国新墨西哥大学心理学与精神病学荣休教授


乍看起来，动机式访谈（motivational interviewing，MI）和认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）二者的基本理念好像是背道而驰的。CBT通常是由指导性的专家角色来提供，即治疗师这里有当事人所没有的、缺失的东西（如技巧、知识、理性的思维），而治疗师的工作是去“安装”这些内容：“我这里有你需要的，我会给你。”相反，MI不是去“安装”，而是要汲取和呼唤出那些本就存在的东西，即当事人自己的动机、洞察、智慧、见解及点子。所以，若有人说这二者背道而驰，好像也不算过分吧？
但我却心如明镜，清楚地知道：MI和CBT不但兼容而且互补。我曾在俄勒冈大学读博士，并在那里接受了临床心理学的训练。那时，我们这些“俄勒冈学派的拥趸们”都立志成为一名循证的行为治疗师。在受训的第二学年里，安排有为期一年的实习课程“如何与当事人工作”，碰巧，那一年又赶上了行为学院的人不愿意教这门课，于是就请来了咨询心理学院的人教了我们一年“以人为中心的工作取向”以及卡尔·罗杰斯（Carl Rogers）的理念与观点。在这之后，我们才进入了对行为疗法的学习和实践（Gilmore，1973）。
然后接下来的这一年里，我都在费劲扒拉地学习怎么做行为取向的家庭治疗。我会跟家长们进行工作，同时接受着学院老师的指导。我们的老师受训于杰拉德·帕特森（Gerald Patterson）——他是父母教养领域社会学习取向（Patterson，1975）的祖师爷。我们会教父母用“星星表”（gold star charts）来记录和监测孩子们的行为，也特别强调对于正强化的运用（Miller & Danaher，1976）。这套方法原理清楚，思路明确，而且还配备了非常结构化的家庭作业。但问题在于——我们这些行为治疗师很快就发现了——人们通常是不会去完成这类作业的。所以，这套方法真用起来也就曲曲折折，难言顺利了。
后来，我们组织了一次校外学习活动，前往俄勒冈研究中心去观摩帕特森怎么做家庭治疗。当我坐在单面镜后面观看时大受震撼：帕特森在和这些家庭工作时，所做的很多内容并没有写在他的研究论文或培训讲义中——他温和，循循善诱，风趣幽默，平易近人，无论是父母还是孩子们说的话，他都在认真地倾听——你是可以和这个人倾吐一切的（他的人际技巧真的很棒）。于是我悟了：“啊，原来是这么做的呀！”我回到了心理诊所，并尝试运用所学之倾听技巧，然后我所做的行为疗法也开始通畅了。而杰拉德·帕特森本人后来也对行为疗法中的阻抗和人际影响特别感兴趣，并在这方面贡献了开创性的研究（Patterson & Forgatch，1985；Patterson & Chamberlain，1994）。
之后又历经了数年，我发展形成了一种基于“以人为中心的风格”来实施“行为治疗”的取向。这二者对我而言，恰如双剑合璧。当我在新墨西哥大学讲授博士生课程时，我对学生们的训练就兼顾了行为疗法与罗杰斯的风格。那么，咨询师在实施手册化的行为治疗时，其对当事人的倾听水平到底重不重要呢？在一项针对酗酒的临床实验中，我们将当事人随机分配给九位不同的治疗师，并通过单面镜观察和记录他们的工作。与高共情治疗师合作的当事人，在减少酒精使用上要比与低共情治疗师合作的当事人更为成功，且效果非常显著。在六个月之后，治疗师的共情水平仍可以解释当事人饮酒行为变化方差的三分之二比例。请注意，这些治疗师使用的是完全相同的一套行为治疗方案（Miller，Taylor，&West，1980），而且在两年后的追踪随访中以上效应仍然存在（Miller & Baca，1983）。转年的1981年，史蒂夫·瓦莱（Steve Valle）也发表了相似的研究成果：在两年后的追踪随访中，那些与“以人为中心”低技巧水平咨询师合作的当事人，其复发率要比那些有幸与高人际水平咨询师合作的当事人高出二到四倍。
后来，挪威的心理学工作者邀请我示范怎样跟有饮酒问题的当事人工作，我做的自然就是罗杰斯和CBT取向的结合了。顺带一提，也正是在那个时候，我构思了MI（Miller，1983）。我当时的考虑是将MI作为治疗的一种铺垫，也就是我们在开始做CBT之前可以先做一些事来“打开局面”（Miller，1983）。我们很快就发现并颇感惊讶的是，通过前期短程的MI干预，虽然后续的治疗还未进行，但当事人往往就开始了行为上的改变。随后，我们继续探索了怎样整合MI的风格来实施主流的、手册化的CBT干预（Longabaugh，Zweben，LoCastro，& Miller，2005；Meyers & Smith，1995）。
而本书又让MI与CBT的整合向前迈进了一大步。我认为，行为治疗师们太少去关注人际技巧及治疗关系对于治疗的参与、留存、依从性、疗效等方方面面的重要影响了。而这种忽视也造成了关于“循证因素”与“共同因素”孰轻孰重的激烈争论（e.g.，Norcross，2011）；同时，学界也批评了以人为中心的倡导者们极少去关注近几十年来的循证科学，其实罗杰斯本人倒是这方面的先行者，他同时关注心理治疗的过程与效果。而在MI看来，这本身就是一个“拆不开”的话题（Miller & Moyers，2015）。因为循证疗法是不能脱离其操作者/实施者来谈的，这就好比再炫酷的跑车也需要司机去驾驶，上好的食材也要有大厨来烹饪。此外，虽然“共同”因素对于疗效有很大的影响，如治疗师的共情（Truax & Carkhuff，1967），但这些因素在实务工作中却不一定是“普遍”到位的，因此，如果改称为“非特定的”（nonspecific）因素，也许就可以提醒我们自己：这些其实是我们需要去做的，而不是想当然地已经普及到位了。综上，鉴于人际因素对于当事人的治疗成效具有非常重要的影响，现在是时候——其实也早就应该——让我们来细化、测量、研究以及教授这些内容了。
或许，MI和CBT类似于油和水的关系。我想起自己在高中时做过的一个化学项目，是研制能让油和水融合在一起的乳化剂。哈，冥冥之中似有缘，只是吉兆今日知。本书恰是这一支乳化剂。





















译者序


这些年来，我都在实践、教学和推广基于普通话的MI，也在探索和发展着MI的本土化特色。来和我学习MI的从业者，包括但不限于心理咨询师、心理治疗师、精神科医师、医疗系统工作者、高校心理教师及辅导员、中小学心理教师、教育机构工作者、社工师、司法系统警官、企业员工帮助计划（employee assistance program，EAP）的助人者以及人力资源工作者，在大家共同的努力下，我们也成立了基于普通话的“中国动机式访谈社区”（Chinese Motivational Interviewing Community，CMIC），为更广泛、更深入的MI探索创建了一个交流平台。
大家对于MI的反馈，常会提到的收获有：会谈的节奏更稳了，不但助人谈话更有方向性了，而且还兼顾了共情与合作，懂得了如何去提升当事人的动机，以及怎样去应对阻抗；也开始留意自己作为助人者的心态与风格了；对那些“耳熟能详”的概念或技术（如共情、倾听、合作、接纳）有了新的理解，而且更重要的是，还学习和练习了对谈中的实务操作，对于更加落地、灵活以及深入的实践与运用大有帮助。而另一些反馈，也在关注MI在助人全程中的充分运用，即如何在每一次会谈中都保持MI的风格，以及如何将MI与自己已有或即将学习的其他疗法相结合，最大化地发挥效果。
同样，一些CBT取向的同仁们，在谈及学习和使用CBT的收获时，也是赞不绝口：CBT的理论清晰、逻辑明确、结构紧凑，不但与主流的诊断系统相契合，而且便于向当事人呈现或说明。另外，CBT还开发出了丰富的行动方案，这让助人者储备了很多的办法，无论是在助人会谈之中，还是在会谈以外，都有大量的素材可供当事人去做、去行动。但使用CBT的实务工作者也常会提出以下这些问题：要如何避免说教？如何引导当事人自己去发现（而不是靠助人者来告诉）？如何提升当事人做“家庭作业”的动机？如何让当事人逐渐成为自己的咨询师/治疗师？
或许，MI与CBT 的关注点或问题，彼此的答案恰好都在对方那里。早在1994年，CBT的著名学者克里斯蒂娜·A. 帕德斯基（Christine A. Padesky）就对引导式发现的本质及操作做出了重要的论述，而其内容又与威廉·R. 米勒博士在1983年提出的MI理念和做法不谋而合，可谓英雄所见略同。同时期，学者萨夫兰和西格尔（Safran & Segal，1990）开始关注CBT中的人际沟通过程，这也和MI四个基本过程异口同音、理念一致。近年来，更有CBT的学者直接将MI 及其相关的自我决定理论引入了CBT的概念及实操之中，如尼古劳斯·卡赞吉斯（Nikolaos Kazantzis）等人针对CBT治疗关系的重新梳理（Kazantzis，2020），以及史蒂文· C. 海斯（Steven C. Hayes）等人对于循程CBT的构建与发展（Hayes，2018）。同样，MI的诸多从业者们，也在继续探索着如何基于 MI 的风格，来执行和操作CBT。
我个人觉得，如果尝试用一段最简单的话来梗概说明MI和CBT的关系，以及二者结合的意义，那也许可以这样表述：MI和CBT都是循证的方法取向，MI的强项在对谈（conversation），CBT的强项在行动（action），强强联合，优势互补！当然啦，这句概括的话说起来足够简单，但真正的结合，做起来却要复杂得多。首先，整合（integration）不是简单的混合、拼合、缝合或加总，其方式方法本身就是一门学问。若得当，则一加一大于二；若不得当，则一加一小于二，或者负面的效果更甚。其次，这两种取向各自又有不同的技术与做法，如何将这些纷繁的技巧安排得当、发扬各自的灵活性、避免杂乱无序，需要大智慧。再次，MI和CBT的结合，要在实务中真正地上手操作起来，仅靠一些泛泛的理念或模型关系图肯定是不行的，这需要非常细致的讲解、示范、模仿、练习以及反馈。最后，历史上已有将MI作为铺垫，然后转入CBT的动机增强疗法（motivational enhancement therapy，MET），这种结合似乎并不算最高程度的整合（即理论性整合），那么如何突破现有的范式，促进二者的水乳交融，做到真正的融会贯通呢？
西尔维·纳尔博士和史蒂文·A. 萨夫伦博士的这本著作，不仅回答了以上所有的问题，而且也符合我们期望中的四点要求。我在2018年第一次读到本书时，正在学习和实践如何使用MI结合CBT来帮助罹患人格障碍的当事人，所以这本书对我帮助很大，真好似及时雨、雪中炭，来得太是时候了！本书基于最深入的整合范式（理论性整合），以MI为框架，使用了CBT的模块化组织，内容丰富翔实，细致入微，实操性极强，而且还可作为MI-CBT整合取向的训练手册，帮助从业者入门、提高和掌握这种整合。另外，本书融入了对共病问题的跨诊断干预理念，用五个不同症状/行为问题的案例贯穿全书来呈现和示范，并在最后一章又额外提供了两个共病性质的全新案例，这大大扩展了MI-CBT整合应用的范畴，对于读者的深入理解和灵活实操也很有帮助！
当然，这种深入的整合也给本书的翻译工作带来了新挑战。MI以当事人为中心，关注这个人的优势与独特性，而且深入谈话的细微之处，讲求字字珠玑、精妙引导，自然更建议从业者关注措辞的感情色彩（如多使用中性的措辞），从而秉持不评判的态度，并留足谈话的空间。上述思路，其实也与近年来CBT中提倡的“去贬义化措辞”做法［参考贝尔尼·柯温（Berni Curwen）等人所著的《短程认知行为疗法实操手册》（Brief Cognitive Behaviour Therapy）一书］相符。所以我在翻译时，加入了一些译者注，旨在协助读者了解类似的整合性变化或有关的文化考量。这里仅举两例说明。如triggers这样的词汇，在英文中本无贬义，指“引发后续行为的刺激或因素”，但惯用的一个译法“诱因”却略含贬义，若从业者直接用在谈话中可能就会在无意间带出了负面的暗示，所以翻译成“引发因素”可能更为合适，也更有助于在谈话中使用。又如cognitive skills这样的词汇，如果我们站在从业者的视角看，那么这都是所学疗法中的“技术”，或者也被考虑为更宽泛的“当事人的技能”。但如果以当事人为中心，更基于他们自己的背景及考量的话，那这又是他们根据自身的情况或偏好，可以去选择、组合、尝试并沿用的一些“技巧”了。所以或许在会谈中使用这样的措辞，会更有助于当事人细心体会这些具体的技巧，充分感悟，留住发现。若觉得某个技巧真有帮助，也适合自己，也就会自行使用下去了，而这恰恰实现了CBT的经典信条——让当事人成为自己的治疗师。
所以综上，我在翻译本书时，不但查阅和学习了全部的参考文献，与第一作者西尔维·纳尔博士进行了交流，而且还结合了中文语境下的实践经验，思考和推敲最适合的措辞与表达，力求在专业性、可读性以及文化适宜性上取得最佳的平衡。当然，专注投入，不舍昼夜，仍难免局限，有所缺憾。但求尽力，莫负读者，莫负作者！
在此，我也要特别感谢几位老师及同仁的帮助。感谢王建平老师，她带我成长，也鼓励我去独立追求自己感兴趣的领域，知遇之情永难忘！感谢林孟仪老师，通过与她的深入交流，我不仅获得很多的启迪，也更加坚定了信心！感谢江嘉伟老师，在与他交流MI的过程中，让我学到很多，拓宽了视野！感谢谢东老师，特别喜欢他的风格，也与他有很多的共识！也感谢中国人民大学出版社的张亚捷编辑，邀请我翻译了本书。
最后，我还要感谢“中国动机式访谈社区”（CMIC）的诸位同仁，以及与我合作过的MI受训者或受督者们，大家的分享与反馈都让我收获颇多。我们也在一起手挽手、肩并肩，共同推进和建设着MI在我国的发展与实践！