解密糖尿病并发症

作者简介

刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师，山西省名医，山西省学术技术带头人，山西省百千万卫生人才培养工程临床高端领军人才。现任美国糖尿病协会会员、欧洲内分泌协会会员、山西医师协会青年医师学会副会长、山西省医学会糖尿病专业委员会常委、山西省老年医学学会内分泌代谢青委会主任委员，多次参加国际会议并做大会交流。现主持多项国家自然科学基金项目、中美国际合作项目和成果转化项目，借鉴美国NIH和法国INSERM等国外成功的医学战略模式，制订了山西省代谢性疾病研究战略图，在国内外核心期刊发表论文40余篇。擅长内分泌代谢常见疾病如糖尿病及其急慢性并发症、甲状腺相关疾病、骨质疏松、垂体肾上腺等疾病的诊断和治疗，以及内分泌疑难重症和少见疾病的诊治。

内容简介

第一章 糖尿病并发症概述
　　第一节 糖尿病并发症分类
　　糖尿病是一组多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。长期血糖升高会导致大血管、微血管受损，危及心、脑、肾、周围神经、视网膜、足等。据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100 多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。临床数据显示，糖尿病发病后10年左右，将有30% ～40% 的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦出现，药物治疗很难逆转，因此糖尿病患者应防患于未然，尽早预防糖尿病并发症的发生。根据糖尿病并发症发生的急缓及病理上的差异，可将其分为急性和慢性两大类。
　　1. 糖尿病急性并发症
　　糖尿病急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷等。其发病原因主要是胰岛素活性重度缺乏及升糖激素水平不适当升高，导致血糖过高，从而引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致机体水、电解质和酸碱平衡失调。
　　（1）糖尿病酮症酸中毒：是较为常见的急性并发症，常见的诱因有感染、胰岛素不恰当减量或中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。当胰岛素缺乏到一定程度时，人体内的脂肪分解就会加速，导致酮体增加。酮体中的乙酰乙酸和β- 羟丁酸的酸性较强，超过一定浓度就会破坏人体正常的酸碱平衡环境。主要临床表现为患者原有的多尿、口渴、多饮症状加剧，血糖波动或升高更加明显。随着病情进展，患者可出现不同程度的意识障碍甚至昏迷。体检时可发现患者有脱水现象，部分患者呼气有烂苹果味。实验室检查可见尿糖、尿酮体呈强阳性；血糖升高，一般在16.7 ～ 33.3mmol/L；血酮体升高，多在4.8mmol/L以上。
　　（2）高血糖高渗综合征：起病隐匿，从发病到出现典型临床表现一般为1 ～ 2 周，多见于60 岁以上的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者。初期仅表现为多饮、多尿、乏力等糖尿病症状加重，随着病情进展，可出现严重脱水和中枢神经系统损害。实验室检查可见尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性；血糖明显升高，一般在33.3mmol/L 以上；血酮体正常或略高；有效血浆渗透压明显升高，一般在350mmol/L 以上。
　　（3）乳酸性酸中毒：多发生于大量服用双胍类药物或伴有全身性疾病的患者，起病较急，患者出现深大呼吸、神志模糊、木僵、昏迷等症状。血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，乳酸浓度大多超过5mmol/L。
　　（4）低血糖昏迷：有低血糖症状但血糖并不低于2.8mmol/L，称为低血糖反应；血糖低于2.8mmol/L 而没有低血糖症状，称为低血糖；有低血糖症状并且血糖低于2.8mmol/L 为低血糖症。低血糖症最常发生于使用口服降糖药和（或）胰岛素使用过量或进食量明显减少者。低血糖昏迷是指低血糖症导致的神经精神障碍，一般表现如下：①交感神经兴奋的表现，如心慌、心悸、手颤、出汗较多、恶心呕吐。②中枢神经系统的表现，如意识障碍、定向力障碍、肢体抽搐甚至昏迷。
　　2. 糖尿病慢性并发症
　　慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因，主要包括：①大血管并发症，如脑血管、心血管和下肢血管的病变等；②微血管并发症，如肾脏病变和眼底病变；③神经病变，包括感觉神经、运动神经及自主神经病变等。目前普遍认为多元醇旁路、蛋白激酶C、己糖胺激活、晚期糖基化终末产物（advanced glycation end product，AGE），以及高血糖诱导的线粒体产生反应性氧化产物增加，可能是糖尿病慢性并发症的发病机制和共同基础。
　　（1）糖尿病心脑血管并发症：是引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症。研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿病人群高3 ～ 5 倍。其病理机制主要与动脉粥样硬化、高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平增高、高密度脂蛋白胆固醇水平下降及年龄、性别、吸烟、家族史等危险因素相关。糖尿病性脑血管病是指由糖尿病引起的颅内大血管和微血管病变。据统计，2 型糖尿病患者有20%～40%会并发脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，这是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
　　（2）糖尿病肾病：是糖尿病患者最重要的并发症之一。随着糖尿病发病率逐年攀升，糖尿病肾病在我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为引发终末期肾病的第二大原因，仅次于各种肾小球肾炎。糖尿病肾病患者由于存在着复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果更佳。
　　（3）糖尿病眼部并发症：主要包括糖尿病视网膜病变、与糖尿病相关的葡萄膜炎、糖尿病性白内障等。其中糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，眼底发生特异性改变，是糖尿病微血管病
　　变中最重要的表现。临床上根据是否出现视网膜新生血管，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病视网膜病变称为“非增生型糖尿病视网膜病变”，将有视网膜新生血管形成的糖尿病视网膜病变称为“增生型糖尿病视网膜病变”。
　　（4）糖尿病神经病变：最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病周围神经病变，发病率很高。超过50%的患者可能出现症状，主要表现为烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉过敏和麻木，常在夜间加重，累及足部和手部时呈袜子、手套样分布。也有部分患者无症状，仅在神经系统检查时可发现异常。遗憾的是，在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以重点还在于预防其发生和控制发展。
　　综上所述，糖尿病急性并发症危害极大，要规律监测血糖，当血糖较高或波动较大时，应及时送往医院诊治；此外，糖尿病慢性并发症可损害机体多个系统，应遵从医嘱规律监测血糖、合理用药，预防慢性并发症的发生与发展。
　　第二节 糖尿病慢性并发症流行病学
　　随着高热量饮食和少动生活方式的普及及人口结构老龄化趋势的加速进行，我国糖尿病患病率在过去30 年快速增长了近10 倍。目前已知，糖尿病是并发症最多的一种疾病，而糖尿病慢性并发症是导致