Sherlock肝胆病学（原书第13版）

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第1章?解剖与功能 一、肝脏和胆管发生 肝脏起源于前肠（十二指肠）内胚层，于胚胎第3周生发形成一个中空的内胚层芽（译者注：囊状肝憩室），然后分为两部分，即肝芽和胆芽。肝芽中的双相潜能祖细胞可分化成肝细胞或胆管细胞，两者构成了早期主要的胆管结构（即胆管板）。此分化过程也伴随着细胞内角质蛋白的变化[1]。正常情况下，上述细胞快速增殖并进入邻近的中胚层组织（原始横隔），同时来源于卵黄静脉和脐静脉的毛细血管丛生入其内，形成肝血窦。肝芽细胞、前肠内胚层和胆芽三者共同形成胆囊和肝外胆管。第8周时，肝内胆管开始由毗邻汇管区的胆管板扁平上皮细胞发育而来[2]。胆汁约在第12周开始形成。汇管区的结缔组织细胞来源于原始横隔的中胚层。肝血窦巨噬细胞（库普弗细胞）来源于循环中的单核细胞，也可能来源于卵黄囊巨噬细胞。肝星状细胞可能来源于中胚层，由附着在发育中肝脏表面的间皮下细胞衍生而来[3]。第12周时，胚胎肝是主要造血部位，5个月时造血功能开始减弱，此与骨髓开始造血时间相吻合，故而至出生时肝脏仅存少量造血细胞。 二、肝脏解剖 肝脏是人体最大的器官，重1200～1500g，占成人总体重的1/50。新生儿肝左叶较大，因而占比较大，为出生时体重的1/18。肝脏位于右季肋区，为肋骨所覆盖，上界接近乳头水平。根据解剖形态肝脏分为左叶和右叶，右叶的体积约是左叶的6倍（图1-1至图1-3）。肝右叶有两个较小的部分，其中尾状叶位于肝脏背面，方叶位于肝脏的前面。肝脏左右叶分界标志在前面为镰状韧带（此韧带系腹膜反折形成），后面为静脉韧带裂，下面为圆韧带裂。 肝脏有双重血供。门静脉接收来自肠道和脾脏的静脉血流；肝动脉来源于腹腔干，系肝脏的动脉血供。两者于肝脏后下方肝门处进入肝脏，进入肝门后分为两支分别进入肝左右叶，同时肝左右管于此处汇合形成肝总管。肝神经丛源于发自T7～T10的交感神经（经腹腔丛神经节换元）、左右迷走神经和右膈神经。肝脏神经丛与动脉和胆管伴行，直至最细分支，并最终进入肝实质和汇管区[4]。 静脉韧带是胎儿时期静脉导管细而长的遗迹，起自门静脉左支并附着于下腔静脉的肝左静脉开口处。肝圆韧带系胎儿时期脐静脉闭锁形成，走行于镰状韧带的游离缘，自脐到达肝脏的下面连接至门静脉左支。圆韧带旁有伴行的小静脉，连接门静脉与脐周静脉。当肝内门静脉血流受阻时，这些静脉开放形成侧支循环。 肝脏回流静脉为肝右静脉和肝左静脉（译者注：此处应为肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉），于肝脏后方同时汇入下腔静脉，此处与下腔静脉右心房开口相邻近。 肝内淋巴管最终均注入肝门部淋巴结，然后注入腹腔淋巴结。部分肝脏浅表淋巴管经镰状韧带穿过膈肌，最终注入纵隔淋巴结。亦有一群伴行下腔静脉的淋巴管注入下腔静脉胸腔段周围的小淋巴结。下腔静脉在尾状叶距中线2cm左右形成一个较深的弓状切迹。胆囊位于从肝下缘延伸到肝门右端的一个小陷窝内，即胆囊窝。 肝脏几乎为腹膜所覆盖，有3处为裸露区，包括下腔静脉窝右侧直接与膈肌接触的裸露部位、下腔静脉窝以及胆囊。肝脏由腹膜韧带和腹壁肌肉产生的腹内压维持其位置。 三、肝脏功能解剖：分叶和分段 根据前述的肝脏外观，镰状韧带将肝脏分为右叶和左叶。然而此种分叶方法与血管、胆管的分布不相吻合，肝脏的功能解剖则是基于血管和胆道的解剖。Couinaud分段法[5]将肝脏分为8段（左叶Ⅰ～Ⅳ段，右叶Ⅴ～Ⅷ段），而Bismuth分段法[6]将肝脏分为四叶。上述两种分段法均可与影像学检查相对应。门静脉分为左、右分支，每个分支分别给2个亚单位（也称为肝叶）供血。肝右叶分为前叶和后叶，肝左叶为内侧叶和外侧叶，共四叶（图1-4）。根据此种分段方法，肝左、右叶并非沿着镰状韧带划分，而是镰状韧带右侧一条稍斜的线，上起下腔静脉，下至胆囊床。肝左叶和肝右叶具有独立的门静脉和动脉血供，以及胆道引流。平面内走行3支肝静脉。 上述4个肝叶可进一步细分为肝段（图1-5）。右前叶可分为Ⅴ段、Ⅷ段，右后叶可分为Ⅵ段、Ⅶ段，左内侧叶可分为Ⅳ段，左外侧叶可分为Ⅱ段、Ⅲ段。各肝段之间没有微血管吻合，但是肝血窦之间存在交通。Ⅰ段又称尾状叶，独立于其他肝段，不直接从门静脉分支获得血流，其血流也不回流至3条肝静脉。 这种功能解剖分类符合影像学表现，对计划进行的外科肝切除术有重要意义。肝脏功能解剖分段法可应用于影像学检查中，同时对肝脏切除手术具有意义。门静脉和其他肝内血管可有解剖变异，可通过螺旋计算机断层扫描（computedtomography，CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）血管重建[7]来呈现。 本书引进自WILEY出版社，由国际知名肝胆病学专家JamesS.Dooley、AnnaS.F.Lok、GuadalupeGarcia-Tsao、MassimoPinzani联合全球众多专家共同编写，是一部全面阐述肝胆疾病相关基础与实践的权威参考书。本书初版于1955年面世，在60余年间不断更新再版，目前为全新第13版，共38章，几乎涵盖了肝胆系统所有的原发疾病和继发疾病，不仅对疾病历史、流行特点、分子机制及相关代谢途径等基础知识进行了概述性介绍，还对各种肝胆疾病的诊疗要点及其临床研究进展进行了详细阐述。本书层次简洁，重点突出，同时配有丰富的图片及表格，可视化地展示了相关细节及操作步骤，可作为从事肝胆疾病及消化系统疾病的临床医师及研究人员的重要参考资料。