检验医学与临床诊治典型实例分析

作者简介

谭超超，湖南省人民医院检验科副主任技师，科研科副主任，医学博士，硕士生导师。湖南省225高层次卫生人才骨干人才，美国加州大学US Davis医疗中心访问学者。中国生物化学与分子生物学会临床医学专业分会委员，湖南医学会检验专业委员会青年委员，湖南省中医药和中西医结合学会检验医学专业委员会委员。目前主持国家自然科学基金，湖南省科技厅、湖南省卫健委、湖南省教育厅课题多项，两次获湖南医学科技奖二等奖。

内容简介

第二节 再生障碍性贫血 【病史摘要】 患者,男,69岁。发现血细胞减少3年余,乏力加重伴腹痛1周,发热3天。 否认手术、外伤史,病程中有多次成分输血史,以贫血症状为主要表现,多次血 常规提示全血细胞减少,骨髓活检:骨髓增生减低,粒红比例减小,粒系以中幼 以下阶段为主,红系以中晚红为主,巨核细胞未见;体温:36.6 ℃,脉搏:92 次/min,呼吸:16次/min,血压:135/70mmHg。发育正常,营养良好,慢性 病容、重度贫血外观,神志清楚,精神尚可,静脉穿刺处可见瘀斑,余全身皮肤 黏膜未见明显黄染、出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结未触及明显肿大,肝、脾肋 缘下未触及,双下肢轻度水肿。 【辅助检查】 血细胞分析:白细胞计数1.41×109/L↓,中性粒细胞计数0.61×109/L↓, 红细胞计数1.57×1012/L↓,血红蛋白47g/L↓,血小板计数19×109/L↓,网 织红细胞数目16.1×109/L↓,网织红细胞百分比1.03%。C反应蛋白168mg/L↑, 铁蛋白>2000.00ng/mL↑。凝血功能:定量纤维蛋白原4.73g/L↑,D 二聚体 定量1.67mg/L↑;肝功能:直接胆红素7.39μmol/L↑,总蛋白55.33g/L↓, 白蛋白33.64g/L↓,谷氨酰转肽酶69.2U/L↑,胱抑素 C1.96mg/L↑;肾功 能:β2 微球蛋白3.59mg/L↑;C 反应蛋白48.44↑;电解质:钙2.05mmol/L↓, 镁0.48mmol/L↓,磷0.51mmol/L↓,钾2.55mmol/L↓,氯111mmol/L↑。 骨髓活检示:骨髓增生活跃,粒红比例增大,粒系以中幼以下阶段为主,原 幼阶段细胞散在偶见,红系以中晚红为主,巨核细胞未见,易见含铁血黄色沉 着,骨髓间质少量纤维组织增生,铁染色 (++++),银染色 (+);白血病免 疫分型 (骨髓):淋巴细胞比值约占有核细胞的26.66%,各淋巴细胞亚群分布大 致正常,粒系细胞约占有核细胞的43.39%,免疫表型无明显异常,单核细胞约 占有核细胞的12.47%,免疫表型无明显异常;有核红细胞约占有核细胞的 10.97%。 胸部CT+全腹部CT+头部CT平扫:双肺炎症;双侧胸腔积液;肝内多发 囊肿可能;胆囊小结石;前列腺增生、钙化;双侧基底节区、双侧侧脑室旁小血 管病变;脑萎缩。 【临床诊治】 血液科护理常规、一级护理,软食,陪人陪伴,监测血压、脉搏、呼吸、神 志、瞳孔q8h,卧床休息。完善尿液分析、粪便常规+隐血试验、肾功能、心肌 酶常规、电解质、凝血功能、血型+抗筛、输血前四项检测、血常规+网织红细 胞计数、血清铁蛋白测定、叶酸测定、维生素B12 测定、溶血性贫血筛查、乙肝 定量、血栓三项、甲状腺功能三项、PNH 检测、B型钠尿肽 (PRO-BNP)前体 测定、血小板抗体检测、交叉配血、Rh血型、CRP、PCT、G试验、GM 试验、 肺炎支原体肺炎+肺炎衣原体肺炎、呼吸道感染9项抗体、呼吸道病毒三项、心 电图、心脏彩超、骨髓穿刺术等相关检查。住院期间患者有发热、咳嗽咳痰、头 晕乏力、呕吐等症状,予以抗感染、化痰、止血、护胃及成分输血等对症支持 治疗。 【检验医学在临床诊治中发挥的作用】 1.诊断 全血细胞减少,网织红细胞百分数(PNH)、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。 2.分型 ①Ⅰ型重型再生障碍性贫血 (SAA-Ⅰ或AAA):发病急,贫血呈进 行性加重,常伴严重感染或出血症状。血常规具备下述三项中两项:网织红细胞 绝对值值<15×109/L,中性粒细胞<0.5×109/L,和血小板<20×109/L;骨髓增 生广泛,重度减低。若SAA-Ⅰ的中性粒细胞<0.2×109/L,则为极重型再障。 ②非重型再生障碍性贫血 (NSAA或 CAA):即达不到SAA-Ⅰ诊断标准的 AA。 若 NSAA病情恶化,临床、血常规及骨髓象达到SAA-Ⅰ的诊断标准,则称为 SAA-Ⅱ型。 3.辅助治疗 实时监测患者血常规,有助于发现及预防贫血、感染、出血, 指导临床对症治疗:患者红细胞计数1.57×1012/L↓,血红蛋白47g/L↓,予以 申请去白悬浮红细胞2U改善贫血、单采血小板1治疗量预防出血,输注前给予 口服氯雷他定片防止过敏;患者中性粒细胞计数0.61×109/L↓,接近粒缺状态, 肺部影像学改变不排除真菌感染可能,予以伏立康唑片200mg口服q12h抗真菌 治疗,吸入用乙酰半胱氨酸溶液+异丙托溴铵气雾剂雾化化痰;患者血常规结果 提示血小板8×109/L↓,为预防严重出血,给予输注同型单采血小板1治疗量支 持治疗,输注前给予口服氯雷他定片防止过敏。 4.评估疗效:如患者C 反应蛋白102.82↑,CRP较前下降,无发热症状, 提示目前抗感染治疗有效。 ★中国医师协会检验医师分会副会长、湖南省医师协会检验医师分会会长刘文恩教授，高等医学教育学会医学检验分会主任委员、中华医学会检验医学分会医学检验教育研究会候任主任委员徐克前教授倾情推荐并为本书作序。 ★本书以病例为中心，以疾病为主线，精心筛选涵盖了临床检验医学各亚专业项目、常见及疑难检验病例，病例优中选优，综合分析检验医学在临床的实际应用，以推动检验与临床有效沟通。病例数据不仅可供检验工作人员学习使用，帮助提升对检验结果临床意义的认识，也可为临床医生选择检查项目提供参考，实用性强。