现代老年医学：诊断与治疗（原书第3版）

作者简介

原著者：Louise Walter，医学博士，美国加州大学旧金山分校老年病学部教授和主任。Anna Chang，医学博士，美国加州大学旧金山分校老年病学教授。主译：张存泰，二级教授，主任医师，博士研究生导师，湖北省政协委员，华中科技大学同济医学院附属同济医院老年医学科主任，血管衰老教育部重点实验室主任。中华医学会老年医学分会候任主任委员，中国医师协会老年医学科医师分会副会长，中国老年保健协会常务理事，湖北省医学会常务理事、老年医学分会主任委员，湖北省老年保健协会会长、保健健康教育专业委员会主任委员，湖北省老年医学中心主任，湖北省老年病防治与保健医学临床研究中心主任，武汉市老年多器官功能不全救治与康复临床研究中心主任。

内容简介

第 2 章? 老年评估概述 Overview of Geriatric Assessment Albert Bui David B. Reuben Bree Johnston 著 郑 凯 译 一、概述 老年评估是一个广义的概念，它描述了一种针对老年患者的临床方法，这个方法超越了传统的病史采集和体格检查，包括了影响幸福感和生活质量的功能、心理和社会领域。老年医学框架（图 2-1）是一个有组织的框架，可以帮助临床医生理解这些领域是如何联系和重叠在一起。该框架分为老年评估的三个主要层面：预后、治疗目标和功能状态。功能状态包括了影响老年患者健康的核心要素，包括医疗、认知、心理、社会和沟通障碍。本章将通过该框架的三个主要层面和它的核心要素，进行老年评估的概述。我们还将讨论老年评估如何受到临床医疗场所的影响。 二、团队和临床医疗场所 尽管老年评估可能是综合性的，涉及多个团队参与（如社会工作者、护士、医生、康复治疗师、药剂师等），但它也可能只需要一个临床医生，方法也简单得多。一般来说，采用多学科方法、多专业人士共同为患者制订一个综合治疗方案的团队，最常见于主要接诊衰弱、复杂患者的场所，如住院病房、康复病房、全包式老年护理院和长期护理机构。在门诊，团队不太可能是正式的组织形式，如果是，则更可能是虚拟的、非同步的和多学科的（每个学科的团队制订自己的评估和治疗计划），而不是整合多个学科（更多相关信息见第 3 章）。无论团队组成如何，接诊患者的场所和功能层次将决定哪些评估工具是最合适的。例如，长期护理机构可能关注基本日常生活活动能力（如洗澡）。而门诊团队可能更关注更高水平的功能（如灵活性和做饭的能力）。在住院环境中，重点是防止功能失调，提供医疗支持（如营养支持）和出院计划，包括评估康复潜力和出院的最佳时机。不管团队的组成、场所和使用的工具如何，老年评估的许多原则是相同的。 三、预后 老年人的预后很重要，因为这可以用来判断哪些干预措施可能对个体有益处或危害。在社区居住的老年人中，预后可以通过生命表来初步估计，这个表包括患者的年龄、性别和一般健康状况。当老年患者的临床状况以单一疾病过程为主时，如肺癌脑转移，使用疾病专用仪器可能更好地预测预后。即使获得了该疾病的预后信息，其生存范围也很大。而且，预后通常会随着年龄的增长（尤其是年龄＞90 岁）和严重的年龄相关性疾病而恶化，如痴 呆、营养不良或功能障碍（第 4 章可获得更全面的方法预测老年患者的预后）。 当一个老年人的预期寿命超过 10 年时，制订的检查和治疗通常与年轻人相同。当预期寿命低于 10年，甚至是更短的时候，应当根据该患者的预期寿命和医疗目标，以患者改善预后或生活质量的能力为基础来选择检查和治疗。检查和治疗的相对益处和危害通常会随着预后恶化而改变。任何生命垂危的重病患者都应考虑姑息治疗，特别是当预期寿命低于 1 年、症状负担高和（或）治疗目标不明确时。如果预期寿命为 6 个月或更短，应考虑临终关怀（如果与患者的治疗目标一致的话）。 四、患者目标 对于那些治疗老年人，尤其是衰弱的老年人的临床医生而言，开展治疗目标讨论是一个重要的方法。尽管患者的价值观和偏好不同，但可以合理假设，大多数患者都看重在没有致残性疾病的情况下长寿。对许多老年人而言，并非所有目标都能实现，需要进行权衡考虑（如在寿命和生活质量之间）。老年人可能会优先考虑保持他们的独立性或缓解疼痛，或其他症状，而不是延长生存时间。在评估患者的总体治疗目标时，询问价值观和偏好通常比不了解背景的干预效果更好，如询问“您需要升压药吗？”一旦临床医生更详细地了解了患者的价值观，他们就更容易在该患者的特定医疗和社会地位背景下讨论患者目标。例如，如果经常跌倒的患者非常重视居家生活，那么目标可能是使居家环境更安全并调整其适应残疾人居住或雇用照护者。了解患者的价值观也有助于提出针对该患者的建议；例如，“我认为透析不会帮您实现设定的目标，因为……”患者的价值观可能会影响临床决策，如继续延长生命的治疗是因为希望看到孙子毕业或出生。同样，了解患者的价值观可能会促进额外的治疗，包括建议患者在医疗津贴用完后继续自费购买物理治疗。患者的偏好通常会随着时间而改变。例如，一些之前经历过残疾的患者更容易接受残疾。 重病对话指南（www.ariadnelabs.org/resources/）、重要谈话（www.vitaltalk.org）和目标达成评级等工具可以帮助临床医生提高他们进行讨论的能力。应鼓励每位老年人指定一名决策代理人，完成医疗（如 prepareforyourcare.org）和财务的事前指示，并与他们的代理人和保健医生讨论他们的价值观和偏好。美国许多州采用由患者和医生共同签署的表格，作为干预措施偏好的医嘱单，从而方便在不同的医疗地点间携带（如生命支持治疗的医嘱）。 五、功能状态 功能状态是指根据患者的物理环境和社会心理环境对其健康状况的总体影响、其完成 ADL 和IADL 的情况，从而对患者的健康状况进行总体评价（表 2-1）。 功能状态对于制订医疗计划、监测对治疗的反应和明确预后很重要。功能障碍在老年人中很常见，并且有许多潜在因素，包括与年龄相关的生理和认知变化、废用、疾病、社会因素，以及这些因素之间的相互作用。我们将会列出患者功能状态的组成部分，包括医学、认知、心理、社会和沟通领域。功能状态应该在最初和此后定期评估，特别是在住院、重病、丧偶或失去照护者之后。功能状态的意外改变应提倡全面评估以寻找原因。如果在医学研究后未发现导致功能衰退的可逆原因或无法完全逆转衰退，临床医生应注重支持性治疗，并在必要时给患者换一个生活环境。有关老年人功能能力和评估的更多信息参考第5章。 本书对常见老年病的诊疗和护理有很强的指导作用