硬脑膜动静脉瘘

作者简介

郭？ 庚 医学博士，博士后，主任医师，教授，硕士研究生导师，博士后合作导师，山西医科大学第一医院急诊医学中心主任兼脑血管病中心主任，山西医科大学脑血管病研究中心主任。国家卫健委百万减残工程专家委员会委员，中华医学会神经外科学分会青年委员会委员，中华医学会神经外科学分会脑血管病学组委员，中国研究型医院学会脑血管病专业委员会委员兼青年委员会常务委员，中国老年医学学会脑血管病分会常务委员，山西省卒中学会副会长，山西省医学会急诊医学专业委员会副主任委员，山西省医师协会急诊医师分会候任会长，山西省医学会神经外科学分会委员兼青年委员会副主任委员，山西省医师协会神经外科医师分会委员兼副总干事，9 种学术期刊编委及审稿专家。山西省学术技术带头人，山西省首批“三晋英才”拔尖骨干人才，山西省首届青年医师奖获得者，山西省五一劳动奖章获得者，山西省“四个一批”医学科技创新人才，山西省高等学校“131”领军人才，山西省高等学校优秀青年学术带头人，山西省向上向善好青年。主持国家自然科学基金、中国博士后科学基金等 11 项课题项目。以第一完成人身份获山西省科技进步二等奖、三等奖各 1 项。近年来，发表学术论文 70 余篇，其中 30 篇被 SCI 收录。主编主译著作 6 部，参编 5 部。 洪？ 韬 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学宣武医院副院长。国家卫健委能力建设和继续教育神经外科学专家委员会秘书长，中华医学会神经外科学分会青年委员，Journal of NeuroInterventional Surgery、American Journal of Neuroradiology、Clinical neuroradiology、《中国脑血管病杂志》等学术期刊编委或审稿专家。入选国家自然科学基金优秀青年科学基金、北京市百千万人才工程、首都医科大学青年学者等人才计划，北京市青年联合会委员。获首都卫生健康十大“未来之星”、北京市青年榜样等荣誉称号。主持各级科研项目 7 项。近年来，以第一作者或通讯作者（含共同作者）身份被 SCI 期刊收载学术论文 18 篇，其中发表于 The New England Journal of Medicine、BRAIN、JAMA Neurology 等高影响力期刊 8 篇、封面文章 2 篇。 李？ 强 医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，加州大学旧金山分校访问学者，上海长海医院脑血管病中心副主任。国家卫健委脑卒中筛查与防治工程优秀中青年专家，国家卫健委能力建设和继续教育神经介入专家委员会委员，中国医师协会介入医师分会神经介入学组副组长，中华医学会急诊医学分会出血学组委员，中国中西医结合学会神经外科专委会委员，上海市医学会神经外科分会委员，上海卒中学会理事。获世界介入神经放射学联合会大会一等奖 1 次、省部级奖励 5 项。承担国家自然科学基金 2 项、省部级课题 6 项。发表学术论文 100 余篇。

内容简介

第 7 章? 颈内动脉海绵窦瘘 一、疾病介绍及相关解剖 颈内动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistula，CCF）是位于颈内动脉（ICA）和海绵窦之间的病理分流，在讨论 CCF 之前，重要的是要认识到海绵窦不是一个宽敞的单腔结构，而是由许多薄壁静脉组成的神经、血管复合体，穿行其间的神经血管包括 ICA 的海绵窦段和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2 和Ⅵ对脑神经 [1]。根据海绵窦与 ICA 的相对位置，可将海绵窦分为内、外侧、前下、后上四个区域 [2] 。这四个区域中的每一个都接受来自特定静脉血管回流的血液。海绵窦前腔接受眼上静脉（superior ophthalmic vein，SOV）和眼下静脉（ inferior ophthalmic vein，IOV）的血液，海绵窦后腔接受来自岩上静脉和岩下静脉的血液，而外侧腔室接受来自大脑中深静脉、侧裂静脉和蝶顶窦的血液，在内侧区域，海绵间窦和基底窦在左右海绵窦之间形成两条吻合支。对理解 CCF 相关疾病的病理，以及针对这些疑难杂症选择和实施合适的治疗方案来说，掌握海绵窦的解剖至关重要。 二、CCF 的分类与病因 CCF 可根据各种标准进行广泛分类，如根据血流动力学可分为高流量型与低流量型，根据病因可分为自发性与创伤性 [3] 。CCF 可分为直接型和间接型两种解剖类型 [4] 。Barrow 分类法则根据供血动脉进一步将 CCF 分为 4 种不同的亚型 [5] （A、B、C 和 D，表 7-1），这种解剖学分类，更准确地说是 Barrow 分类法常被作为首选，因为它具有病理生理学和治疗上的意义。 （一）直接型 CCF 直接型颈内动脉海绵窦瘘（direct CCF，dCCF），或者说 Barrow A 型 CCF，起因于 ICA 海绵窦段动脉壁缺损，导致在 ICA 海绵窦段和海绵窦之间发生直接高流量动静脉分流 [5] 。dCCF 比间接型 CCF 更常见，几乎占所有 CCF 的 80% [5-7] 。dCCF 的原因可能是：①创伤性（最常见的原因），多发生在闭合性头部损伤后，伴或不伴颅底骨折，抑或是穿透伤；②自发性，通常见于 ICA 海绵窦段动脉瘤破裂 [8-10] 或受遗传因素影响容易发生血管损伤的患者，如 Ehlers-Danlos 综合征 [11] 或肌纤维发育不良 [12]；③也可见于开放显微手术、经蝶窦入路 [13]、鼻窦手术 [14] 或血管内介入手术 [15] 中对 ICA 海绵窦段的医源性损伤。 创伤性 dCCF 可以在创伤后立刻出现症状，也可延迟出现症状。一般而言，导致 CCF 的创伤都比较严重，并常伴有颅底骨折，也有少数病例不伴有颅底骨折 [16]。因此，导致创伤性 dCCF 的机制尚不清楚，有学者提出了各种各样的假设，如骨折或剪切力导致 ICA 直接撕裂、ICA 内腔内压力突然升高导致血管壁破裂 [3, 16]。但需要认识到的是，创伤性 dCCF 可以发生于双侧 [6, 17] 。 （二）间接型 CCF 间接型 CCF 是由 ICA 或颈外动脉（ECA）脑膜分支的病理性动静脉分流到海绵窦的低流量病变 [4]。间接型 CCF 更适合被看作是 dAVF，因为这些病变位于海绵窦壁中，并包含海绵窦和颈动脉脑膜分支之间的多个连接。根据供血动脉的确切来源，可以进一步将间接型 CCF 分为 Barrow B、C、D 三型，其中 B 型来自 ICA 的脑膜分支，C 型来自 ECA 的脑膜分支，D 型同时来源于 ICA 和ECA 脑膜分支 [5]（图 7-1）。 总体而言，间接型 CCF 明显少于 dCCF [7]，在间接型 CCF 中，最常见的病理性动静脉分流的供血动脉是上颌内动脉、脑膜中动脉、脑膜垂体干和垂体囊状动脉 [18] 。 导致间接型 CCF 形成的确切机制仍未充分阐明。目前主流的观点认为，微静脉血栓形成或静脉窦压力增加是导致走行经过海绵窦的硬脑膜动脉形成微观撕裂的原因 [3, 5, 19]。可能增加间接型 CCF 发生概率的相关血管缺陷风险包括高血压 [20]、妊娠 [21]、糖尿病 [20] 和使患者易于出现血管损伤的遗传因素，如 Ehlers_x005f_x0002_Danlos 综合征 [11] 或肌纤维发育不良 [12]。虽然绝大多数由创伤引起的 CCF 是dCCF，但也有创伤性间接型 CCF 的报道 [22]。与 dCCF 相比，间接型 CCF 可由对侧或双侧动脉供血，需要双侧 ICA 和 ECA 造影才能完全诊断和治疗 [9, 23] 。 全书共 10 章，著者先对硬脑膜动静脉瘘进行了简明介绍和历史回顾，从解剖学角度进行了深入剖析，再通过神经影像学理清诊断思路，进而讲解疾病的自然病程，然后详细介绍了硬脑膜动静脉瘘的全部治疗方法，包括血管内治疗中的经动脉入路栓塞、经静脉入路栓塞，外科治疗，外科与血管内复合治疗及放射外科治疗，还特别针对颈内动脉海绵窦瘘进行了重点阐述。