物质依赖典型案例解析

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内容简介

阿片类物质依赖
　　案例1 卡苦合并海洛因依赖
　　一、病案介绍
　　1.病史
　　患者男性，44岁，云南籍，已婚，个体职业者，因“反复滥用卡苦11年余，伴交叉 烫吸海洛因1年”于2019年2月入院。患者自述于2007年12月在外参加朋友聚会时， 见当地朋友拿出“水烟”招待客人，称这是由中草药与烟丝混合制作而成的特殊烟丝，俗 称卡苦，吸食后会有非常好的感觉。出于好奇，患者首次抽吸了几口卡苦，吸食后感到头 晕、嗜睡，无其他不适。此后，患者多次在聚会时抽吸卡苦，有时为吸食卡苦而参加聚会， 最多时每周吸食5～6次。吸食后有明显的舒适感，头晕、嗜睡感消失。约3个月后，患 者几乎每天都要吸食1～2次，吸食后感到精力旺盛，注意力集中。如果停用半天就会感 到疲乏无力、无精打釆、流泪、打哈欠、忽冷忽热、全身肌肉疼痛等不适，再次使用卡苦 后不适症状迅速缓解。为消除不适，患者保持抽吸卡苦2次/天，0.2g/次。2年后，为追求 更好的感觉，患者将卡苦吸食剂量逐渐增加到1g/d (价格为50～100元/g)，分成3次抽 吸。患者把吸食卡苦当做了生活的一部分。患者经常出现心悸、出汗、手脚发麻、注意力 不集中等表现，有愧疚感，不敢面对家人。2015～2017年，患者多次在家服用“阳光胶 囊”自行戒毒，但因无法忍受严重失眠而复吸，并且吸食剂量逐渐增加至2g/d (价格为 500～600元/g)，分5～6次吸食。2018年初，患者在与“病友”交流后认为“海洛因 可以帮助自己戒断卡苦”，并且当地的卡苦价格超过海洛因。于是，患者开始交替使用 卡苦和海洛因，每日使用各1g，分5～8次交替抽吸。持续半年后，患者发现卡苦用量 并没有减少，反而增加。而且停用海洛因4小时即会出现流泪、打哈欠、心悸、出汗、 忽冷忽热、全身肌肉疼痛等表现，其程度比停用卡苦还严重。近几年，患者由于整天忙 于吸食卡苦和海洛因，生意无心打理，身体状况也越来越差，精神欠佳，严重失眠，食 欲下降，体重减轻。
　　患者否认苯二氮罩类和其他镇静、止痛药物滥用史；既往身体健康，否认传染病史， 否认精神疾病史；个人史及家族史无特殊。
　　2.体格检查
　　体温36.5°C，脉搏67次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg。患者神志清楚， 精神欠佳，慢性吸毒面容，自动体位，查体合作。全身皮肤、黏膜及巩膜无黄染，全 身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈软、无抵 抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸运动均匀，双肺呼吸音稍粗，未 闻及干、湿啰音。心率67次/分、律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未 扪及，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，活动正常。下肢无水肿。生理性神经反 射存在，病理反射未引出。
　　3.精神专科检查
　　患者意识清晰，定向力完整，对答切题，接触主动，查体合作，未引出幻觉和妄想症 状；夜眠差，难入睡，时有头痛，容易心烦；记忆力下降；担心自己好不起来，觉得愧对 家人，因吸毒感到自卑；表情自然，情绪低落，无法专心工作，意志减弱；对其他事情不 感兴趣，社会活动减少；自知力完整，自愿住院治疗，配合检查。
　　4.辅助检查
　　血常规、尿常规、电解质、肾功能检查均正常。肝功能检查:ALT 88.6U/L，GGT 125.3U/L，总蛋白63.2g/L。传染病筛查：乙肝五项、HCV抗体、TPPA抗体、HIV抗体均阴性。心电 图检查：窦性心动过缓，心率56次/分，轻度ST段抬高。
　　尿液依赖物质定性试验：吗啡阳性，冰毒、氯胺酮均阴性。
　　5.心理测评
　　抑郁自评量表（SDS)测评：标准分55分，提示轻度抑郁症状；焦虑自评量表（SAS) 测评：标准分52分，提示轻度焦虑。
　　二、诊断思维过程
　　1.诊断与诊断依据
　　依据ICD-10 (国际疾病分类第10版）疾病诊断标准，结合病史、临床表现和辅助检 查，临床诊断：①使用阿片类物质（海洛因、卡苦）依赖综合征；②多药滥用。
　　诊断依据：①反复吸食卡苦11年余，使用剂量逐渐增大；②使用后心情愉悦，中断 使用或减少用量后出现心悸、流泪、打哈欠、出汗、忽冷忽热、全身肌肉疼痛等不适，再 次使用卡苦后上述症状缓解；③1年前，为戒断卡苦而烫吸海洛因，形成卡苦和海洛因的交 叉滥用，半年后使用剂量越来越大，戒断反应越来越重；④曾多次戒断均未成功，复吸后 剂量逐渐增大；⑤因滥用海洛因、卡苦而逐渐丧失原有的兴趣，健康状况逐渐变差，记忆 力下降，失眠严重；⑥尿吗啡定性试验阳性。
　　2.鉴别诊断
　　(1)与其他阿片类物质滥用鉴别：其主要依靠病史进行鉴别诊断。
　　(2)与其他兴奋性致幻性精神活性物质滥用鉴别：可依据物质滥用病史、兴奋性精神 症状表现、尿毒理检测结果等做出鉴别诊断。
　　(3)与器质性精神病性障碍鉴别：虽然存在部分相同的症状，但是本例患者既往身体 健康，后期所有戒断症状均与阿片类物质滥用密切相关，故可以鉴别。
　　三、治疗过程和结果
　　1.药物治疗
　　①患者为阿片类物质依赖，为控制戒断症状，首选盐酸丁丙诺啡舌下片替代递减治疗。 首次服药时间选择在距患者末次使用海洛因约24小时，并已经出现戒断症状的时候。首 次丁丙诺啡舌下片含服剂量是4mg，观察半小时后追加4mg，继续观察2小时后，因患者 仍有比较明显的戒断症状，故再追加2次2mg，戒断症状得到控制，首日总剂量为12mg。 维持2天后开始逐渐递减，10天内完成梯度递减。递减第8天增加洛非西定、罗通定、高 乌甲素等药物口服，消除和缓解肌肉与关节疼痛、失眠等稽延性戒断症状。②患者入院后 检查结果显示转氨酶增高，故予维生素C、B族维生素、水飞蓟宾胶囊护肝治疗，给予安 素（肠内营养粉剂）营养治疗。③患者长期使用毒品，导致情绪低落、精力下降、兴趣减 少、生活懒散、失眠等，故给予曲唑酮片100mg/d 口服，1周后增加至200mg/d，患者抑 郁情绪和失眠症状明显改善。
　　2.心理治疗
　　海洛因依赖者还表现为人格偏离、人格障碍、叛逆等问题，反社会行为和社会适应障 碍是其主要特征。因此，该类患者的心理治疗具有一定的难度。认知行为治疗和动机强化 治疗是最常用的心理干预方法。提高治疗的依从性是早期目标；缓解焦虑、抑郁情绪，提 高认知行为干预效果，促进患者保持操守是终极目标。本例患者阿片类物质滥用11年余， 有多次戒毒失败经历，生理耐受力低，心理干预接受程度也低。因此，积极有效的心理干 预会增加患者戒毒成功的信心，从而配合医生完成治疗。
　　前期的陪伴治疗对消除患者的恐惧心理，平稳渡过急性戒断期的减药治疗非常重要。 在大部分症状得到控制后，适当参与工娱活动、心理讲座，通过认知行为治疗提高患者对 物质依赖性疾病的认知，强化其戒断动机，增强治疗成功的信心。心理讲座内容包括：物 质依赖机制，治疗方案，成功戒断经验分孚等。当患者身体及精神状态有所恢复时，适量 增加运动康复训练，帮助患者恢复体能，转移对药物渴求的注意力，达到行为干预目的。
　　家庭治疗是一种非常有效的治疗方法。建立康复同盟不仅具有督促作用，还有共同识 别高危情景，达到警钟长鸣的效果。建立“医院-家属”微信群，利用互联网技术，为实施 全天候的心理干预提供保障，帮助患者克服精神依赖，保持操守。
　　出院时，抑郁自评量表测评：标准分46分，提示无抑郁症状；焦虑自评量表测评： 标准分49分，提示无焦虑症状；明尼苏达多项人格测验：提示病态人格明显、偏执症 状明显。
　　3.专科护理
　　①基础护理。患者长期吸食海洛因，生活作息紊乱，饮食、睡眠不规律，住院期间调 整生活作息，规律饮食，改善睡眠。②遵医嘱给药。观察药物效果和不良反应，严防藏药。 ③心理护理。通过典型案例介绍成功戒断经验，增强戒毒信心。④健康宣教。患者戒断动 机较强，但多次戒毒治疗失败，从卡苦、海洛因依赖机制，科学戒瘾的方法等方面对患者 进行健康教育。
　　患者住院1个月，急性戒断症状完全消失，稽延性戒断症状基本消失，精神状态好转， 情绪平稳，食欲佳，睡眠基本正常，无须使用镇静催眠药。顺利完成三阶段的心理治疗， 患者自我体验好，对毒品危害的认识和戒毒康复态度有了全新的改变。
　　四、诊疗体会
　　卡苦是由鸦片膏加车前草和芭蕉叶等植物叶筋搅拌、烘干而成，呈棕黑色，有香味， 有黏性。吸食方式简捷，常釆用水烟筒（枪）进行燃吸。卡苦吸食在我国云南中緬边境地 区比较流行，有一定的民族习惯基础，曾在其他地区发生过流行滥用现象。有人认为，卡 苦经过水的过滤会减少烟毒成分。
　　卡苦属阿片类物质，具有较强的镇痛、止咳、止泻和镇静等多种功效。作为辅料的车 前草也具有祛痰、镇咳、平喘、利尿、治疗菌痢等作用。因此，卡苦被披上了具有药用功 效和保健作用的“神药”外衣。有些人在疲劳时抽吸几口便能起到提神解乏作用；有些原 住民认为卡苦具有预防疟疾的作用。长时间滥用，便会在不知不觉中产生依赖。其戒断反 应与海洛因戒断一样，表现为出汗、流鼻涕、流泪、呕吐等。长期滥用还会损伤中枢神经 系统，出现神经精神症状。
　　1.综合治疗是关键
　　卡苦依赖的诊断标准和治疗原则与阿片类物质依赖完全相同，美沙酮或丁丙诺啡舌下 片替代递减治疗是首选治疗方案。消除稽延性戒断症状是减少复发的重要措施；积极的心 理治疗是保持操守的重要方法；疗程足够是戒断康复治疗的基本保证。
　　2.树好“三观”是“良药”
　　有调查显示，卡苦的滥用人群主要是商人、职员等，有人认为吸食卡苦显得“高雅、 时尚”，是“奢侈生活”的象征。于是，有些人便把吸食卡苦当作解乏、放松、娱乐的方 式。因此，树立正确的人生观、价值观和世界观是防止吸食卡苦的“良药”。
　　3.宣传教育是首选
　　在少数民族地区或偏远地区把吸食卡苦当成解除疲劳的方法，当成防治疾病的“神 药”；甚至还有人认为卡苦是“原生态”保健品，依赖性小或不产生依赖性，将其当作接 待客人的“上品”，却忽视了阿片类物质依赖的危害性。因此，要把毒品危害知识的宣传 教育深入到乡村、街道和家庭，做到防患于未然。
　　4.规范治疗是保证
　　物质依赖患者必须到正规医疗机构治疗，“偏方”“神药”都是不可取的，不仅会延 误病情，还可能导致新的依赖物质滥用或新的毒品滥用。