儿科疾病诊疗与康复/中西医结合诊疗与康复系列丛书

作者简介

内容简介

**章 小儿生理、病理特点
　　小儿一直处于生长发育的过程中，无论是形体还是生理，都与成人不同，小儿有其生理方面的特点。小儿的生长发育过程，如同刚生长的幼苗，蓬勃旺盛，科学的育儿方法及良好的中医保健措施，能够为小儿的发育提供优良的环境。
　　对于儿科病证，既要掌握小儿易于发病、病后易于传变的规律，也要了解其脏气清灵，易趋康复的特点，做到准确诊断、及时治疗，对于儿科的轻病浅证固然要有信心，即使是重病顽证也不要轻易气馁，要充分应用各种治疗手段，全力以赴地积极救治，调动小儿机体自身的抗病康复功能，去争取最佳的治疗效果。儿童的康复不仅是身体的复健，更重要的是心神的康复，故中医学认为康复是身心的康复。
　　随着社会的发展和进步，中医康复技能的基本指导理论在长期临床实践经验总结的基础上，在整体观和辨证观指导下逐步形成。中医儿科康复始终以功能康复为导向，逐渐形成了自己独特的优势。中医学康复的基本观点为整体康复、辨证康复和功能康复。根据天人相应，人与自然、社会相统一的观点，通过顺应自然，适应社会，整体调治，达到人体形神统一。
　　中医儿科的康复方法十分丰富，主要包括中医辨证施治、针刺（头针、体针、穴位注射）、耳穴疗法、灸法穴位贴敷、按摩、中药熏洗、中医食疗、音乐疗法等。上述方法为临床常见病证的康复医疗选择和确定最佳康复方案提供了保证。
　　各种康复方法都有其一定的运用原则及适应范围，并产生作用。在具体运用中，必须在把握患儿康复阶段病理机制变化的基础上，把多种康复方法有机地结合起来，做到中西医康复结合、针药结合、动静结合、药食结合、内治外治结合、形神结合，从而充分发挥各种方法的康复作用，促进机体的整体康复。
　　**节 生理特点
　　小儿的生长发育过程，有其独特的生理特点，了解这些生理特点，掌握小儿生长发育规律，对指导儿童健康保健、疾病防治及病后康复有着重要的意义。
　　一、生机蓬勃，发育迅速
　　小儿的机体充满生机，无论是在形体结构方面还是在生理功能方面，都在不断地、迅速地向成熟、完善的方向发展，这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点，越是年龄幼小的儿童，表现越是突出，尤其是体格生长和智能发育。小儿的蓬勃生机不同于成人，这种生机既是促进机体形态增长、功能完善的动力，亦是促进疾病康复的主力。
　　古人观察到小儿生机盎然的特点，进而提出了“纯阳”学说。所谓“纯阳”是指小儿在生长发育的过程中，表现得生机旺盛，好比旭日之初升、草木之方萌，蒸蒸日上、欣欣向荣，正说明了小儿“生机蓬勃、发育迅速”这一生理特点。《颅囟经 脉法》最早提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”此后，历代医家对纯阳说的理解与解释不尽一致，但多从病理角度进行阐述。
　　清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，在《温病条辨 解儿难》中提出小儿生理的“稚阴稚阳”学说。“稚阴稚阳”和“纯阳”学说概括了小儿生理特点的两个方面。“稚阴稚阳”学说论述小儿脏腑的形态、功能均较幼稚不足；“纯阳”学说概括了小儿在生长发育、阳充阴长的过程中表现出生机旺盛、发育迅速、欣欣向荣的生理现象。两学说也为阐明小儿生理、病理特点，指导临床诊疗提供了重要的理论依据。
　　二、脏腑娇嫩，形气未充
　　脏腑即五脏六腑。娇指娇弱，不耐攻伐；嫩指柔嫩。娇嫩指小儿发育不成熟、不完善；形是指机体的形体结构，如脏腑经络、四肢百骸、肌肤筋骨、精血津液等；气是指人体的各种生理功能，如肺气、脾气、肾气等；充指充实、完善。脏腑娇嫩，形气未充，是对小儿处于生长发育时期，其机体脏腑的形态尚未成熟、各种生理功能尚未健全的现象的概括。
　　明代儿科名医万全在总结前人经验和长期临床实践的基础上，根据小儿五脏特点提出了“三不足、二有余”的学术思想。其中“三不足”指肺、脾、肾三脏不足。
　　小儿生理特点在脏腑中的表现，是生长发育需要与营养物质供给之间的差异引起的生理现象，对了解小儿脏腑发病特征及指导临床均有重要意义。小儿脏腑强弱不均衡，导致五脏生克承制关系失调，突出表现在五脏生克乘侮的偏向性。
　　由于小儿五脏有“三有余、四不足”，通常可见脾虚肝旺、肾虚肝旺、肺虚肝旺、肾虚火旺及肝乘脾、肝侮肺、心侮肾。这种乘、侮，既有以强凌弱，又有自虚受乘，其结果又加剧了脏腑的强弱不均衡，从而变生脏气不平诸证。
　　小儿之阴阳、稚弱、不完善是其共同特征，其中阴阳的稚弱、不完善又是不均衡的，阴稚尤甚而阳稚稍逊，阳强阴弱是小儿阴阳的又一特征，即所谓小儿“阳常有余，阴常不足”。所谓“阳常有余，阴常不足”，是指小儿于健康水平，阴阳相对平衡状态下的相对有余、不足。一是指小儿的阳气功能活动、生机旺盛有余，精血、津液、形体结构不足；二是指阴阳对比而言，即在稚弱的前提下，阳强于阴，阴稚较阳稚更为明显、更为突出。正是由于小儿阴阳之相对不平衡性比成人更为明显，更为突出，才构成了小儿生机旺盛、蓬勃发育的基础。这也是小儿“阴平阳秘”与成人之“阴平阳秘”的主要区别。小儿的“阳强阴弱”，同时也揭示了小儿容易发病、易见热证的根源。由于小儿阴阳之相对不平衡性比成人更为明显，故容易受各种因素的干扰而致阴阳失调，发生疾病。小儿纯阳之体，活泼好动，心跳、脉息较数，得病从阳证、热证转化；小儿生长旺盛，营养物质相对不足，精、血、津、液等常因机体的需要及热证的消耗，而表现不足，因而产生了小儿“阳常有余，阴常不足”的体质状态。
　　第二节 病理特点
　　一、发病容易，传变迅速
　　小儿在生理方面脏腑娇嫩，形气未充，机体的物质和功能均未发育完善。这一生理特点决定了其体质嫩弱，御邪能力不强，不仅容易被外感、内伤等的各种病因伤害而致病，而且一旦发病之后，病情变化多而迅速。所以，年龄越小，发病率越高，病情变化也越多。从新生儿、婴幼儿，到学龄儿童，发病率及死亡率都呈逐渐下降的趋势。发病容易，传变迅速的病理特点也是年龄越幼小的儿童表现越突出。由于脏腑、阴阳稚弱，形气未充，《温病条辨 解儿难》有“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”的论述。因而，小儿适应外界环境、抵御外邪入侵及其他各种病因的能力均较成人低下，容易感受外邪及为饮食、药物等所伤，较成人容易发病，且一旦发病之后，较成人病情多变而传变迅速。所以，小儿需要加倍精心保育调护，方能减少疾病的发生。
　　小儿不仅易于发病，既病后又易于传变。小儿发病后传变迅速这一病理特点，主要表现为寒热虚实的迅速转化，即易虚易实、易寒易热。
　　认识小儿易虚易实、易寒易热的病理特点，要在临床上充分意识到小儿发病后证型易于转化和兼夹的特性，熟悉常见病证的演变转化规律，特别是早期预见和发现危重病证的出现，防变于未然，才能提高诊断的正确率与治疗的有效率。小儿疾病传变迅速除具体表现为病性转化迅速外，还表现在病位的扩大与传变等方面，表现为一脏而及他脏、一经而及他经，于脏腑经络之间迅速传变。例如，感受风邪，病感冒而发于肺，但常可及于大肠而致泄泻；痄腮病发于少阳经，造成腮部漫肿疼痛，又易于传至厥阴经，产生睾丸肿痛、少腹疼痛的变证；水痘、痄腮等传染病邪盛易内陷心肝而发生急惊风；丹痧、疫疠之邪可传变于心、肾、经络，发为心悸、水肿、痹证等疾病。
　　二、脏气清灵，易趋康复
　　与成人相比，小儿生机蓬勃、体属纯阳，虽然小儿为病具有较成人易于传变、加重的特点，但其病情好转的速度亦常较成人为快，疾病治愈的可能性也较成人要大。除病因单纯，病中少七情影响外，小儿病证易于康复的主要原因是小儿生机旺盛、活力充沛、脏气清灵，较少有陈年痼疾，发病之后表现出较强的生命力和恢复能力，对药物等治疗的反应也比较敏感。例如，小儿感冒、咳嗽、泄泻等病多数发病快好转也快，小儿哮喘、癫痫、阴水等病证虽病情缠绵，但其预后较成人相对为好。正如《景岳全书 小儿则》所说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”所以，小儿病证一般比成人易趋康复。
　　对于儿科病证，既要掌握小儿易于发病、病后易于传变的规律，也要了解其脏气清灵，易趋康复的特点，做到准确诊断、及时治疗，对于儿科的轻病浅证固然要有信心，即使是重病顽证也不要轻易气馁，要充分应用各种治疗手段，全力以赴地积极救治，调动小儿机体自身的抗病康复能力，去争取最佳的治疗效果。我们对儿童患者的治疗康复要更有信心。危急重症要当机立断，慢性病证要耐心缓求，绝不要轻易放弃对任何一名患儿的救治努力。
　　（陈宏）
　　参考文献
　　胡亚美，江载芳.2002.诸福棠实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社：1-12.
　　李渤，程金叶.2019.儿科康复［M］.北京：人民卫生出版社：135-264.
　　李丽，章文春.2018.中国传统康复技能［M］.北京：人民卫生出版社：111-145.
　　马融.2018.中医儿科学［M］.北京：中国中医药出版社：11-33.
　　第二章 小儿康复的中医哲学基础
　　康复，又名平复、康健。康复是指改善或恢复人体脏腑组织的生理功能，即采用各种措施对先天或后天各种因素造成的脏腑组织功能衰退或功能障碍进行医疗，从而使其生理功能得以改善或恢复。康复不仅是身体的复健，更重要的是心神的康复，故中医学认为康复是身心的康复。中医康复技能的基本指导理论是在长期临床实践经验总结的基础上，在整体观和辨证观指导下逐步形成的。
　　中医学认为，人体功能障碍主要是脏腑经络功能失调，且功能障碍的转归与人体正气密切相关。早在《黄帝内经》中就提出“不治已病治未病”的理念，它是随着中医学的发展而逐步完善的。中医康复是在中国哲学和中医学的理论指导下进行辨证施治，以最大限度改善和恢复患儿功能为目的的一门学科，它的治疗方法很多，包括中药内服外用、针灸推拿、传统物理疗法等。它不仅是中医临床医学的继承和发展，还有着自己的学科特点，在儿科临床疾病康复中有着举足轻重的地位。
　　随着社会的发展和进步，中医儿科康复始终以功能康复为导向，逐渐形成了自己独特的优势。中医学康复的基本观点为整体康复、辨证康复和功能康复。根据天人相应，人与自然、社会相统一的观点，通过顺应自然，适应社会，整体调治，达到人体的形神统一。整体康复的思想称为整体康复观。辨证康复是辨证论治在康复中的具体体现。根据辨证的结果，确定相应的康复原则，并选择适当的康复方法，促使患者康复，称为辨证康复观。根据中医学的恒动观，注重功能训练，运动形体，促进气血流通，以恢复患者脏腑生理功能和生活、工作能力的思想，称为功能康复观。
　　**节 整体观
　　中国古代哲学以气一元论哲学体系为基础，以天、地、人三才为立论基点，强调天人合一、万物一体，人与自然、社会是一个有机整体，整个世界处于一种高度和谐和协调之中，即所谓“天人合一”观。
　　人类对整体性的认识经历了漫长的历史。中国古代朴素的整体观念，是同对世界本源的认识联系在一起的，属于中国古代自然科学范畴，以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想（即气一元论、阴阳学说和五行学说）为哲学基础，以建构理论体系，并使之成为理论体系的重要组成部分。气是中国古代哲学范畴系统中一个最重要的，也是最基本的范畴，是中华民族独有的概念。气一元论，又称元气论，对中国传统文化具有极其深刻的影响，成为中国古人认识世界的自然观。
　　阴阳学说是在气一元论基础上建立起来的，是中国古代关于对立统一规律的认识，气是阴阳对立的统一体，物质世界在阴、阳二气的相互作用下，不断地运动变化。
　　五行学说是中国古代朴素的理论，和阴阳学说一样，着眼于事物的矛盾作用，着眼于事物的运动和变化，从事物的结构关系及其行为方式探索自然界物质运动的动态平衡。中国古代哲学认为，气是天地万物统一的基础，是世界的本原。它以气为最高哲学范畴，按气—阴阳—五行的逻辑系统，揭示了世界万物包括生命的本质，阐明了世界的运动变化。
　　中医学继承和发展了中国古代哲学的气一元论、阴阳学说和五行学说，用以