介入治疗学（供医学影像学医学影像技术生物医学工程等专业使用案例版高等院校医学系列

作者简介

内容简介

第一章 总论
　　学习要求
　　记忆：介入治疗学的概念。
　　理解：介入治疗学的发展简史和优势。
　　介入治疗学又称介入放射学（interventional radiology，IR），是以影像诊断学为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行微创治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。
　　第一节 介入治疗学发展简史
　　一、国际介入治疗学的发展
　　介入治疗学同其他学科一样，也是在探索、创新、完善中发展起来的。1912年Bleichroeder将一根导尿管插入自己股动脉内，首次实现了人类血管内导管插管技术。1927年葡萄牙人Egas Moniz首次报道了脑血管造影术，开创了血管造影的先河。1929年Forsmann使用导尿管经上臂静脉插入自己右心房，首创心导管造影术。但此时的介入操作仍采用血管切开法，创伤大且操作复杂，从而限制了其在临床上的推广应用。
　　Seldinger 技术（图1-1-1）的出现使得血管造影术迅速发展。1953年瑞典 Sven-Ivar Seldinger首创了采用套管针、导丝和导管经皮穿刺股动脉，插管进行血管造影的方法，该方法极大地简化了血管造影的操作并提升了它的安全性，为当代介入治疗学的发展奠定了基础。
　　图1-1-1 Seldinger 技术图示
　　血管成形术的出现进一步推动了介入治疗学的发展。1964年美国放射学家Charles Theodore Dotter等首次使用同轴导管系统对病变血管进行血管成形治疗，虽然现在来看当时的技术创伤性较大且疗效欠佳，但被视为血管成形术的奠基石，而Dotter教授也因此被誉为介入治疗学之父。1973年Andreas Roland Gruentzig等发明了球囊导管，使得经皮腔内血管成形术普遍应用，1977年首先开展经皮冠状动脉成形术。1986年Puol和Sigmart等将第一枚冠状动脉支架置入人体。
　　在非血管疾病领域，介入技术也得到广泛应用。1975年Holm等报道在超声导向下进行穿刺活检，1976年Haaga等首次报道在计算机体层摄影（computed tomography，CT）导向下进行穿刺活检，Gronvall和Stephenson等首次报道了在超声和CT导向下进行的经皮插管引流。另外，经肝穿刺胆道内外引流术、经皮穿刺胃造瘘、消化道狭窄的成形术、输卵管再通术、经皮穿刺椎间盘摘除术等技术相继报道标志着非血管介入放射的发展与成功。
　　1967年Margulis在《美国放射学杂志》（American Journal of Roentgenology）上最早提出“Interventional diagnostic radiology——a new subspeciality”。1976年Wallace在Cancer杂志上以Interventional Radiology为题系统地阐述了介入放射（治疗）学的概念，并于1979年欧洲放射学会第一次介入放射学学术会议上做了专题介绍，此命名方逐步为国际学术界所认同。介入放射学会在多个国家或地区也相继成立，如1973年美国成立心血管放射学会，1983年更名为心血管和介入放射学会，2002年再次更名为介入放射学会（Society of Interventional Radiology，SIR）。
　　20世纪80年代以后，介入设备得到迅速改进。高压注射器的发明，数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）的出现，离子型对比剂改良为非离子型对比剂和等渗对比剂，介入器械性能的改进，这些均使得介入治疗学蓬勃发展。近来随着现代生物工程学、材料学、计算机信息学的发展，介入治疗学的原理、技术与应用已经改变了疾病诊疗的基本理念和模式，成为重要和应用广泛的微创治疗手段，已成为与内科、外科并列的医学学科。
　　二、我国介入治疗学的发展
　　我国介入治疗学起步较晚。20世纪70年代初，各地医院纷纷开展Seldinger法经皮穿刺股动脉插管选择性血管造影，为以后开展介入放射工作奠定了基础。1979年林贵教授在《中华放射学杂志》发表了《选择性血管造影诊断原发性肝癌》的论文，标志着我国介入治疗学事业的开始。1981年刘子江教授举办介入放射学习班，培养了我国第一批介入放射工作者，并大大推广了这一技术。1986年在山东召开了首届全国介入放射学术大会。1990年卫生部决定将开展介入治疗学的放射科改为临床科室，从而根本改变了放射科在医院和医学界的地位。20世纪90年代兴起的三级医院评审，将介入治疗学的开展与否作为三级甲等医院的评审要求，也对介入治疗学的发展起到了极大的推动作用。1997年国家科学技术委员会、卫生部联合将13个介入治疗学项目列为“九五”攻关课题，再一次从国家角度对介入治疗学进行了肯定，为21世纪介入治疗学的蓬勃发展奠定了良好基础。
　　21世纪后，我国介入治疗学进入了突飞猛进的发展阶段，一方面介入放射技术被广泛应用于临床各个系统；另一方面心内科、神经科、血管外科等学科逐步涉足介入治疗学领域，使得介入治疗学更加普及化和专业化。2012年7月，卫生部颁布了《综合介入诊疗技术管理规范》《神经血管介入诊疗技术管理规范》《外周血管介入诊疗技术管理规范》等诊疗技术规范，逐步建立有关准入制度，从而保障我国介入治疗学进入一个更规范、更高水平的发展阶段。2014年8月，中国医师协会介入医师分会成立标志着我国介入医学独立学科的形成，为我国介入医学规范快速的发展奠定了坚实的基础。
　　第二节 介入治疗学优势与地位
　　一、优 势
　　介入治疗学具有以下优势：①微创，介入手术多采用经皮穿刺或经生理孔道建立路径，对身体损害轻微；②可重复操作，经同一操作部位可进行多次介入检查和治疗，而不加重局部损伤；③有效，对于危重疾病，如主动脉夹层或大咯血，可立即控制病情、解除症状、挽救生命；在严格把握适应证的情况下，疗效确切；④并发症少，因精准靶向治疗，并发症少见；⑤操作简捷，大多通过穿刺和插管可达到精确诊疗，可在极短时间内完成；⑥费用低廉，相对于常规治疗可节省医疗费用和缩短治疗周期；⑦综合性能优越，可单独用于治疗，也可与其他内外科治疗手段结合使用以发挥综合治疗效果。
　　二、地 位
　　（一）在放射学界的地位
　　我国放射科过去一般被视为医疗辅助科室，而介入治疗学的出现为放射科带来了新的生机、活力与崭新的地位。介入治疗学能够迅速解决以往临床科室不能解决或很难解决的棘手问题（如术后并发症的处理），且治疗作用广泛，应用范围几乎覆盖全身各系统（如神经、呼吸、循环、消化、泌尿生殖、骨骼肌肉等系统），因此介入治疗学迅速得到临床的认可与支持。同时自20世纪80年代以来，介入治疗学人才辈出，临床技术和科研水平不断提升，也使介入治疗学在国内蓬勃发展。
　　（二）在医学界的地位
　　与传统外科治疗创伤性大、内科治疗特异性不强等情况相比，介入治疗具有微创、精准和有效的特点，广受患者欢迎。对于部分疾病，如针对布加综合征、主动脉瘤及主动脉夹层的治疗等，介入治疗已经取代了传统内科、外科治疗。
　　介入治疗学由最初医学影像学中的一个分支已逐渐成为相对独立的临床学科。介入治疗学治疗范围的拓展，必将带来学科的进一步分化，如神经介入、血管介入、肿瘤介入等。无论如何，未来介入治疗学毋庸置疑将会继续发展壮大，在现代医学领域中发挥更大的作用。
　　（郑传胜 梁 斌）
　　第二章 基 础 知 识
　　学习要求
　　记忆：介入治疗围手术期处理，介入治疗学常用药物。
　　理解：外科手术消毒方法，手术人员准备，患者手术区准备，医疗照射防护的基本原则与基本措施。
　　第一节 无 菌 技 术
　　无菌技术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，它是保证手术成功的重要条件之一。
　　一、手术器械、物品的灭菌、消毒法
　　（一）常用灭菌法
　　1. 高压蒸汽灭菌法 应用最多，效果很可靠。此方法适用于大多数耐高温的医用物品，包括金属器械、玻璃、橡胶、消毒衣巾及布类敷料等的灭菌。包外指示带出现黑色条纹意味着达到灭菌要求，可杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物。
　　2. 气体灭菌法 采用环氧乙烷、臭氧等气体，适用于不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌，如导管、导丝及其他塑料制品。含有氯的物品及能吸附环氧乙烷的物品则不能使用本法。
　　3. 电离辐射灭菌法 属于工业灭菌方法，多用于注射器、导管等一次性物品的灭菌。
　　（二）常用消毒法
　　1. 药液浸泡消毒 适用于锐利器械、特殊材料制成的导管等物品的消毒，目前最常用的化学消毒剂是2%中性戊二醛水溶液，30分钟达到消毒效果，10小时达到灭菌效果。其他消毒液包括10%甲醛、70%乙醇、1∶1000苯扎溴铵、1∶100氯己定等水溶液。
　　2. 紫外线消毒 表面作用强，可杀灭悬浮于空气中、水中和附着于物品表面的细菌、病毒和支原体。本法多用于室内空气和物品表面消毒。
　　目前介入手术最常使用的耗材如导丝、导管、球囊等多为一次性耗材，但也有手术衣、铺单、手术刀等需要灭菌的物品，应在术前充分准备。
　　二、手术人员准备
　　（一）一般准备
　　1. 穿 换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，上衣的下摆放在裤腰内。
　　2. 戴 戴好手术帽（前面完全遮住头发，后面遮住大部，女士头发应全部盖住）和口罩（遮住口鼻）。
　　3. 防护 穿好防护服、铅围脖、铅帽、铅眼镜、铅手套，佩戴射线剂量仪。
　　（二）外科手消毒
　　1. 洗手准备 摘除手部饰品，修剪指甲并去除甲缘下积垢，手部或臂部有破损或化脓性感染时不能参加手术。
　　2. 洗手 用皂液及流动水以七步洗手法洗手，洗手范围包括双手、前臂和上臂下1/3，认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净，用清洁纸巾擦干。
　　3. 消毒 用速干手消毒剂揉搓上述范围，认真揉搓直至消毒剂干燥。取液量、揉搓时间及使用方法参照产品说明书。
　　4. 检测 洗手后检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2；消毒后检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
　　（三）穿无菌手术衣和戴手套
　　同外科手术穿无菌手术衣和戴手套方法。
　　三、患者手术区准备
　　（一）患者体位的准备
　　按照手术方式、穿刺部位等选用体位，使患者保持安全合适的体位。
　　（1）仰卧位：最常用。
　　（2）侧卧位：适用于背部手术，如椎间盘手术。
　　（3）俯卧位：适用于腘动脉或腘静脉穿刺及肾造瘘等背部手术。
　　（4）截石位：适用于输卵管再通术等会阴手术。
　　（二）穿刺部位的消毒
　　（1）擦洗，备皮。
　　（2）消毒：以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转、逐步涂擦碘伏，共3次。
　　（3）消毒范围：①一般的操作，消毒面积应该≥5cm×5cm；②对于最常用的经股动脉或股静脉穿刺，消毒范围上达肚脐线，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线；③输卵管造影或再通手术，消毒范围应该包括宫颈、阴道、外阴，前达耻骨联合，后至肛门周围及臀，向下至大腿内侧上1/3；④中心静脉导管操作时消毒范围直径应＞15cm，至少应该大于敷料面积（10cm×12cm）。
　　（三）手术区域的铺单
　　先铺四块小的无菌巾，将边缘双折1/4，遮盖穿刺点或切口周围。遮盖次序是先遮盖脏处，再遮洁净处。例如，股动脉穿刺术，先遮盖手术野下部，再遮盖上方，其次遮盖对侧，最后遮盖本侧。然后，术者及巡回护士用有孔的大单遮盖手术台。
　　（四）穿刺部位的麻醉
　　1. 局部麻醉 使用五号针保持负压抽吸式进针，依次在血管鞘内、皮下、皮内或穿刺通道周围注射1