淋巴结病理学图谱：基于模式的诊断方法

作者简介

时云飞 ● 北京大学肿瘤医院病理科副主任医师 ● 新疆医科大学附属中医医院病理科副主任(挂职) ● 从事病理工作10余年、擅长常见肿瘤病理诊断，侧重淋巴瘤病理诊断及科研 ● 曾在美国 City of Hope 国家癌症中心访学 ● CSCO抗白血病淋巴瘤联盟青年委员会委员 ● 中国抗癌协会病理专业委员会淋巴瘤学组委员 ● 北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会委员 ● 北京医学会病理学分会淋巴瘤学组委员

内容简介

第 1 章? 淋巴结概述 组织学评估淋巴结并不总是直截了当，即异常改变可能不易察觉，也可能需要进一步的检查，包括免疫组织化学染色、辅助检查和专家会诊。另外，良性反应性淋巴结可能偶尔呈现非典型性，即使对于有诊断经验的医生而言，可能也需要行进一步评估。鉴于淋巴增殖性疾病诊断类别的广度和深度，以及存在众多累及淋巴组织的反应性疾病，即使对于经验丰富的病理学家，淋巴结标本的检查亦可能构成挑战。 为了便于淋巴结的病理学评估，理解淋巴结的结构、功能分区，以及合理阐释辅助检查所对应的形态学发现是非常重要的。此外，完善的样本制备也很有必要，还包括解患者的既往病史和导致活检的临床相关病史。 一、淋巴结结构 正常淋巴结具有小的、亚厘米级结构，并且具有几个功能分区 [1-5]。系统地识别和评估每个分区，可作为病理学家定义淋巴结为良性、非典型或恶性的基础，有助于指导适宜的诊断工作流程。 （一）被膜 正常的淋巴结围绕着由菲薄的纤维组织形成的被膜（图 1-1 和图 1-2）。被膜的存在定义了淋巴结的边界，进而有助于区分真正的淋巴结和浸润的淋巴组织。在“诊断行”应反映组织的类型，一定程度上是根据被膜的缺失或存在而定义。 （二）淋巴窦 淋巴窦位于被膜下（被膜下窦）并遍布于整个淋巴结（皮质窦和髓质窦）。淋巴窦是免疫细胞与抗原呈递细胞相互作用的混合性功能区域。在良性淋巴结中，窦是开放的或“通畅的”，包含淋巴液，后者通过淋巴结外周的输入淋巴管进入淋巴结，穿过被膜下窦，通过髓质窦，并通过淋巴结门部的输出淋巴管循环离开淋巴结 [6]。 在 HE 染色的玻片上可能难以显示淋巴窦（图 1-3），但通常含有小淋巴细胞、免疫母细胞、组织细胞和（或）中性粒细胞（图 1-4）。在淋巴瘤累及的淋巴结中，淋巴窦常被肿瘤细胞所填充而不再明显，或可能被浸润的肿瘤细胞挤压成狭缝状腔隙。在其他疾病中，淋巴窦可能出现扩张（见第 3 章）。 （三）皮质区 位于淋巴窦旁的淋巴结外围区域被称为皮质区。对于正常的淋巴结皮质区，由淋巴细胞聚集形成大小和形状不一的滤泡组成（图 1-5）。滤泡主要由 B 细胞组成（图 1-6），滤泡间区的淋巴细胞主要是 T 细胞（图 1-7）。滤泡通常排列在淋巴结外周的皮质区，但是组织切片可能并非沿淋巴结中轴进行。因此，可能不会在所有切片上都完整显示出淋巴结的正常结构（图 1-8）。 初级滤泡存在于未活化的淋巴结中，由小的成熟 B 细胞组成（图 1-9 至图 1-12）。初级滤泡中的B 细胞表达典型的成熟 B 细胞标志物，包括 CD20 和 Pax-5，抗凋亡蛋白 Bcl-2 也呈阳性。初级滤泡中的B 细胞弱表达 CD5，但许多实验室可能很难观察到 CD5 的免疫组织化学染色。Bcl-2 在 B 细胞上的表达具有重要的功能意义，因为这种抗凋亡蛋白有利于 B 细胞在初级滤泡中的存活。初级滤泡内隐含排列有序的滤泡树突细胞（follicular dendritic cell ，FDC）网。 简而言之，当 B 细胞遇到抗原时，初级滤泡转变为次级滤泡，这个过程会激发免疫反应。次级滤泡（图 1-13）包含免疫反应中心，即生发中心，并在此发生 B 细胞选择 [7]。生发中心的主要功能是产生功能的 B 细胞，这些细胞将产生针对外来抗原的有效抗体，但会耐受自身抗原。为了实现这一目标，通过程序性细胞死亡（免疫应答），无功能或反应过度的 B 细胞，细胞碎片被具有吞噬功能的组织细胞吞噬，这些组织细胞被称为可染小体巨噬细胞。为调控产生无效抗体的 B 细胞的凋亡和消除，正常生发中心的在B 细胞中下调 Bcl-2 抗凋亡蛋白表达。 与其在选择过程中所处阶段相对应，生发中心 B 细胞可以分区，这种分区赋予生发中心特有的极向外观，包括暗区和明区（图 1-14）。暗区富含空泡状染色质和数个小核仁的大 B 细胞，即中心母细胞，明区则含有混合性的具有成熟染色质的小 B 细胞，即中心细胞。在生发中心中，有丝分裂象和可染小体巨噬细胞很常见。FDC 的存在有助于 B 细胞的选择和扩增，与初级滤泡一样，FDC 为次级滤泡细胞提供支撑结构 [8]。在滤泡中，可通过双核细胞，以及小的嗜酸性核仁等特征识别 FDC（图 1-15 至图 1-18）。 次级滤泡的生发中心被一薄层小 B 淋巴细胞围绕，称为套区，也具有极向（图 1-19）。次级滤泡套区外围还有一薄层小淋巴细胞围绕，构成边缘区；然而，在正常淋巴结的 HE 染色切片中，边缘区通常难以辨识。 次级滤泡的免疫表型非常具有特征性。生发中心 B 细胞表达 CD20（图 1-20）和 Pax-5（图 1-21）。 与套区 B 细胞相比，生发中心细胞 CD20 的表达更强，Pax-5 表达较弱。生发中心的中心母细胞亦表达CD10（图 1-22）和 Bcl-6（图 1-23）。如前所述，正常生发中心的 B 细胞 Bcl-2 表达缺失（图 1-24）。与生发中心的明区相比，暗区中心母细胞较为聚集， Ki-67 增殖指数较高（图 1-25）。可以通过 IgD （图 1-26）、Bcl-2 和 CD23 （图 1-27）染色突出显示周围有极向的套区。除了套区细胞，CD23 还可标记隐含的 FDC 网，也可以通过 CD21 标记（图 1-28）。滤泡中还包含散在的 T 细胞，这些 T 细胞有助于B 细胞的选择过程，被称为滤泡辅助 T 细胞。这些细胞表达 CD4、Bcl-6、PD-1（图 1-29）和 Bcl-2 （图 1-24），部分强表达 CD10（图 1-22）。 本书注重实用性，抛开复杂的淋巴瘤分类体系，从“分布模式”入手，深入浅出地讲述了淋巴瘤诊断中一些最重要的必备知识、诊断思路和工作方法，并列举了实际工作中遇到的常见问题、要点与误区及易误诊病变，可帮助读者更快地学习和掌握淋巴瘤病理诊断的基本技能。