中国慢病营养与膳食指导丛书 肾脏病营养与膳食指导

作者简介

主编：谭荣韶，暨南大学附属广州红十字会医院营养科主任、临床病态营养研究所副所长兼秘书。中国医师协会营养医师专业委员会委员，广东省营养师协会副会长，广东省营养学会临床营养学会委员，广东省医院协会营养管理专业委员会常wei，广州市医学会临床病态营养学会常wei兼秘书，广东省公共营养师高级考评员。 总主编：陈伟，中国医学科学院北京协和医院临床营养科主任，中国营养学会临床营养分会主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会委员、老年学组副组长。 总主审：杨月欣，中国营养学会理事长，北京营养师协会会长。享受国wu院特殊津贴，中国科协第五届“全国优秀科技工作者”，中国营养学会“杰出贡献奖”，国际油脂学会“2016年度奖励”，2013年度“健康中国十大人物”等荣誉。 孔灵芝，公共卫生学专家，中国营养学会常务理事，原卫生部疾病预防控制局副局长，中国学生营养健康促进会副会长。 李兆萍，加州大学洛杉矶分校（UCLA）医师，教授；琳达和斯朵特·瑞斯奈克人类营养冠名教授，加州大学洛杉矶分校（UCLA）人类营养中心主任，加州大学洛杉矶分校（ UCLA）罗纳德·里根医学中心临床营养科主任，美国内科专科医师，美国营养专科医师。

内容简介

第1章 话说慢性肾脏病 第一节　什么是慢性肾脏病 老王这几天精神不济、乏力，早上起床时还发现眼部水肿，下午的时候双脚也肿了。自己起初还没太注意，直到有一天，对面邻居张大爷跟他打招呼时说道：“老王，你胖了，脸也白了，是不是最近好东西吃多了啊？”老王这才发现，原来自己是胖了，但并没有吃多少东西，而且胃口还不是很好，心想是不是身体出现什么毛病了，赶快去医院看看吧。 老王来到医院，医生给他仔细检查后，拿着化验单对他说：“王大爷，您老得了肾病，而且还比较严重，已经进入了晚期，可能需要透析，我建议您去看肾脏科的谈医生吧。”来到肾脏科，老王心里有疑问，于是对医生说：“我平时身体挺好的，为什么就到了肾病晚期了？”谈医生耐心的对老王解释道：“慢性肾脏病（简称肾脏病）是一种沉默病，尤其是慢性肾脏病，起初不易被人察觉，等到出现水肿、恶心、呕吐、食欲减退等症状时（图1-1），已经处于一个比较晚的阶段了，也就像您这种情况了。要想尽早发现肾脏病，最好每年到医院做个简单的尿常规检查，这样有助于发现早期肾脏病，及时诊断和治疗，防止肾脏病的恶化，使疾病得到及时的治疗和康复。 老王听了后说：“原来如此，医生，那我现在这个情况，主要是什么原因引起的呢？”谈医生说道：“引起肾脏病的原因有很多：如病毒、细菌、药物、重金属，还有高血压和糖尿病等疾病也会造成肾脏损害，导致肾脏疾病。一般短期（几小时至几天）引起肾功能突然下降而出现的综合征称为“急性肾损伤”，而引起肾脏损害的时间超过3个月的叫做“慢性肾脏病”。慢性肾脏病在肾脏病中占比较大，又可分为慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病等。 第二节　此“肾”非彼“肾” 广告里常见到某人精力不济、疲劳时，马上就有人说：“您肾不好!该补补肾了！”到底他说的肾和我们通常说的肾是一回事吗？其实并非如此，广告里的说辞可能是我们中医学五脏中的“肾”，并不代表一个器官，而讲的更多的是与中医“肾”匹配的一些功能；西医所说的肾就是指一个器官，即我们俗称的“腰子”，在腰的后部（图1-2），形状类似蚕豆，约拳头大小，主要通过尿液的生成和排泄来发挥作用，中医学“肾”的功能为肾藏精气、主生长发育和生殖等。因此，如果认为“肾”有问题，还是去找专业的中医和西医肾脏病专家来帮忙解决问题，不要自己偷偷乱“补”肾，临床上医生发现乱进补导致肾损害的案例很多，因此要切记：慎重再慎重！ 第三节　肾脏管啥用 因为我们的老祖宗告诉我们“肾乃先天之本”，所以国人很看重肾的作用，但西医的“肾”并不完全代表这个作用，那到底管啥用呢？通俗一点讲，肾脏其实就是一个大过滤器，当血液流经肾脏后，肾脏就会对血液进行过滤，形成尿液，一些毒素和身体认为多余的物质就会随尿液一起排出体外。肾脏正常时，通常一些小一点的分子（如水、离子、尿素等物质）可通过肾脏过滤以尿液的形式排泄出去，而像一些大分子的物质（如白蛋白、红细胞等）不会过滤排泄出去（图1-3）。而当肾脏受到损害的时候，这个过滤器的筛子被弄破了，那些大分子物质就会出现在尿液中（图1-4），所以就会有蛋白尿、血尿等临床表现。 当然，肾脏除了过滤排泄功能外，还可通过重吸收和分泌等作用达到维持水、电解质和酸碱平衡作用。故肾脏受损害时往往会出现水肿、电解质紊乱、酸中毒等表现。特别要注意的是，人体的肾脏还具有内分泌功能（即调节和生成体内的一些激素：如肾脏会分泌一些促进红细胞生成的激素促红细胞生成素、控制血压的肾素、促进钙吸收的活性维生素D等）。因此当肾脏出现问题时，容易出现贫血、高血压、骨质疏松等。（图1-5） 如果将肾脏再细分，每个肾脏由100多万个细小的肾单位组成，每天可处理约200 L的血液，经肾脏过滤后最终排出体外的尿液为1.5~2 L。尿液过多或过少，也可提示肾脏可能出了问题，一般情况下，每天尿液超过2500 mL为多尿，尿液少于400 mL/d为少尿，少于100 mL/d则为无尿，需要及时就医。 第四节　早“找”肾脏病 老王这几天通过和谈医生的交谈后，初步认识了肾脏及其功能，但他还有些疑问：得了肾脏病如何来评估呢？又如何早期发现呢？ 一般来说，医生评估肾脏病主要通过病史、体检和辅助检查等来判断疾病的病因、严重程度、预后等。一般来说，我们可以通过一些常见的血和尿液的指标即可发现和评估肾脏病，而且对于老百姓来说，有几个信号也可提示肾脏病。 首先谈谈血液指标吧。血液指标常见的为血尿素氮、肌酐。血尿素氮由于受饮食中蛋白质因素影响较大，而肌酐虽然是肌肉的分解产物，较为客观，但在肾脏损害较严重时才会出现异常。因此这两项并不是一个很好的指标。不过，现在很多医院增加了血清胱抑素C的生化指标作为早期肾损害的指标，对早期发现肾损害非常有用，同时通过测定上述指标来推算出来的肾小球滤过率也是一个判断肾功能的良好指标。表1-1列举了常见肾功能的一些评估指标。 再谈谈尿液指标吧。尿液检查一般通过简单的尿常规检查就可以发现一些问题，如尿蛋白、尿糖、尿中的红细胞、白细胞、细菌等超过正常值范围则反映肾脏出现问题了。表1-2列举了常见尿常规的一些指标。 当然还有肾脏的B超、X光、CT、磁共振成像（MRI）、肾穿刺活检做病理检查等均可以作为评估指标，这就需要临床医生根据实际情况来选择了。 最后谈谈早期出现的提示肾脏病的信号吧。 （1）水肿 ：出现面部水肿或下肢浮肿。 （2）尿量变化： 出现多尿或少尿。 （3）尿色异常：血尿或茶色尿，可以被肉眼或显微镜看到。 （4）泡沫尿：尿中可见较多泡沫，多为蛋白尿。 （5）胃肠道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹泻等。 （6）其他：如疲劳、萎靡不振和头痛头晕等。 由于肾脏病是一个沉默病，通常无发病时并无这些症状，到了严重时才出现，因此现在很多医生也推荐体检时做尿常规或使用尿试纸的检查，这是早期发现肾脏病的一个好方法。 第五节　肾脏病还要划“成分” 老王这几天又犯愁了，为什么呢？因为谈医生跟他说他得了慢性肾小球肾炎。一会说是膜性肾病，一会又说现在已出现慢性肾功能不全，太多新名词，老王都被弄糊涂了，不知自己到底是得了什么病，只好再去请教谈医生。谈医生听了后，连忙说：“是我没说清楚，肾脏病其实是一个简单的总称，为明确治疗，医生会根据病情给它们分类，划一下‘成分’”。 一般医生会给病人一些诊断，如慢性肾小球肾炎，这是一个临床的诊断，多表示为原发性肾脏疾病。这些疾病还包括肾病综合征、肾结石、肾肿瘤等。继发于一些自身免疫性的疾病，如狼疮肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾病等，这些统称为继发性肾脏疾病。 如果说的是膜性肾病，这是一种根据肾活检的病理诊断，包括微小病变性肾病、局灶节段性肾病、弥漫性肾小球肾炎（膜性肾病、增生性肾小球肾炎、硬化性肾小球肾炎）、未分类的肾小球肾炎。 如果说的是慢性肾功能不全，则是根据肾功能的变化快慢，分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）。 不同的疾病名称主要是为了让医生更好地区分病因，有助于下一步的治疗和判断疾病预后。 第六节　拯救肾脏 老王知道自己得了肾脏病后，心里非常害怕，因为他的一个朋友得了肾脏病后，很快就去“洗肾”（血液透析）了，担心自己也会走到这一步，这不，又来找谈大夫聊天了，希望谈大夫能救救他的肾脏。针对老王的担忧，谈大夫就如何拯救老王的肾脏进行了解释。 首先，要注意的是需要到肾脏病专科医生处就诊，不要病急乱投医，否则出现肾损害加重，更是雪上加霜。 其次，肾脏病治疗的主要目的是预防肾脏进一步损害，防治合并症和并发症，最终延缓疾病的发展。一般包括去除诱因、健康sheng活方式治疗、针对病因和发病机制进行治疗［免疫抑制药如糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司等，非免疫抑制药如血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（如厄贝沙坦）］以及中西医结合治疗，同时处理并发症和合并症等。如果到了肾衰竭致不能工作时，则需要进行肾脏替代治疗（包括血液透析、腹膜透析、肾移植）。 去除诱因主要就是解除肾脏病发病的诱因（如劳累、感染、药物、毒物等各种因素），通过去除后，肾脏是可以恢复正常的。 健康sheng活方式包括戒烟、限酒、适当运动、注意合理饮食。而肾脏病的饮食治疗对于肾脏的恢复非常重要，经常遇到一些病人饮食不当，不但可能造成肾损害加重，还会导致营养不良，因此出现肾病时，找专业的肾病营养师进行营养咨询和治疗很有必要。 因此，老王啊，要想拯救您的肾脏，除了需要医生、营养师、护士等医务工作者的努力外，自己的配合也很关键，这样才能更好的控制疾病，提高生活质量，还能减少医药费呢！ 中医称肾乃“先天之本”，如果肾出现问题，将会严重影响一个人的身体健康，甚至影响一生的幸福。所以，我们需要后天的“养”和“补”让肾变得更健康。 ？由于国人对慢性肾脏病的“盲目重视”，人们一旦得了慢性肾脏病后就开始“病急乱投医”，忽略了饮食营养在防病治病中的作用。还有部分人群则是“忌口”太多，甚至出现了营养不良的情况。 ？本书针对各种不同慢性肾脏病的饮食营养进行了详实的介绍，特别是根据编者多年的实践经验，对成功实施“低蛋白饮食治疗”的要诀和关键点进行了阐释，并针对临床实践中遇到的常见问题进行了解答，同时配上大量的简图和主要食物成分表，方便读者理解和查询，因此具有较强的可读性、可操作性、实用性。