现代内分泌外科创新

作者简介

吴宇 副主任医师、医学博士、硕士研究生导师。担任福建省肿瘤医院黑色素多学科诊疗小组副组长，头颈肿瘤多学科诊疗小组秘书。从事甲状腺肿瘤、口腔颌面肿瘤、鼻咽喉肿瘤、头颈部骨/软组织肿瘤/黑色素瘤等头颈部肿瘤的外科诊疗。兼任中国医药教育协会头颈肿瘤专委会常务委员，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员、CSCO甲状腺癌专业委员会委员、国家癌症中心国家肿瘤质控中心黑色素瘤质控专委会委员，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会青年委员、中国人体健康促进会甲状腺肿瘤专委会委员、北京科创医学发展基金会黑色素瘤专委会委员、福建省抗癌协会甲状腺专业委员会委员兼青委会副主任委员、福建省中西医结合会甲状腺病分会委员兼青委副主任委员、福建省医学会外科学分会甲状腺外科学组委员、福建省抗癌协会青年理事等。

内容简介

第 1 章？ 甲状腺结节超声恶性风险分层 超声（ultrasound，US）是评估甲状腺结节首选的影像学方法，也是治疗的参考依据。尽管甲状腺结节很常见，但仅有约 5% 是恶性的。历史上，为了对甲状腺结节进行危险分层，医生需要考虑患者的病史、家族史和体格检查。然而，这些因素对甲状腺良恶性结节的鉴别能力有限。使用非侵入性诊断工具对癌症风险进行评估，已经成为减少侵入性操作（包括活检和手术切除）的必要手段 [1, 2] 。 20 世纪 50 年代，Blume 及其同事演示了 A 型超声，即超声技术的早期版本之一，可以估测折射面到超声探头的距离。基于这种能力，探查和测量甲状腺结节的单一径线成为可能 [3] 。B 型超声的开发则可通过组合系列 A 超图像来创建二维图像 [4] 。20 世纪 60 年代，超声技术被首次应用于甲状腺结节的评估。藤本等于 1967 年公开发表了 184 例患者的数据，描述了甲状腺结节的四种基本类型：囊性、稀疏斑点、衰减增加伴内部无回声和恶性 [5]。基本上，当时的技术可以识别大结节，但无法提供足够的信息鉴别良恶性结节。 20 世纪 70 年代，灰阶成像的发展和应用，使得甲状腺结节更多微观特征得以识别，并改善了与组织病理学的相关性 [6, 7]。在接下来的数十年里，随着高频探头和图像后处理的加强，如组织谐波和复合空间成像，灰阶超声成像得到进一步优化 [8, 9]。此外，随着与其他超声多模态相结合，其中包括多普勒和弹性成像，以及细针穿刺术（fifine-needle aspiration，FNA），用以进一步提高超声的鉴别诊断价值，并帮助评估结节的恶性风险。为了融合声像图特征和癌症风险的关系，已经构建了几种风险分层系统 [10-14] 。 本章将探讨超声在甲状腺结节临床管理中的作用，并强调这项技术未来可能的发展方向。 一、超声设置和图像采集 为了获取高质量和一致的图像，患者体位和超声设置需要进行优化。应在患者肩膀后放置一个枕头，使其颈部呈过度伸展。甲状腺超声成像必须使用高分辨率超声，频率为 10～15MHz 或更高。聚焦、频率和增益应该调整到组织结构成像的适宜水平。根据结节深度调整焦点对于检测和描述结节的细节特征、内部回声和边缘至关重要（图 1-1）。完整的甲状腺超声检查包括甲状腺及其周围结构与颈部淋巴结的特征。最终超声报告应描述甲状腺实质及其大小，甲状腺结节的详细特征，以及是否存在异常的颈部淋巴结。 二、甲状腺结节的灰阶超声特征 不同的超声特征对判断甲状腺癌具有不同的敏感性、特异性和阳性预测值（positive predictive value，PPV）[15-19]（表 1-1）。表 1-2 解释并讨论了这些特征的描述、图像实例和癌症风险。高恶性风险结节的超声特征包括实性、低回声、纵横比＞1、边缘不规则及微钙化。中断的结节周缘大钙化，尤其是结外软组织挤压，是一种高风险的超声特征，而孤立性结节内大钙化则不是 [20, 21] 。的甲状腺癌类型，即甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC），尤其是经典型甲状腺乳头状癌。其他不太常见的甲状腺癌包括滤泡性甲状腺癌（follicular thyroid cancer，FTC）、滤泡性变异甲状腺乳头状癌和具有乳头状特征的非侵袭 性滤泡性肿瘤（noninvasive follicular neoplasms with papillary-like features，NIFTP），可能是低回声的，但更常见的是等回声或高回声，与微钙化无关 [18, 22, 23]。尽管甲状腺髓样癌倾向于低回声并有结节内钙化，但其超声特征不太明确 [24] 。 良性结节有几种超声表现（图 1-2）。单纯囊性或海绵状结节几乎很少或从不需要 FNA，因为其恶性风险非常低。彗星尾征是由于胶质中回声信号的混响效应而产生的，这是一个良性的表现。然而，这可能很难与强回声、无声影的微钙化区分开来，因为后者可能与恶性相关。重要的是，必须将边缘模糊与边缘浸润区分开来。虽然边缘模糊不是低风险甲状腺结节的特异性特征，但它们通常发生在融合的等回声腺瘤样结节中，而不是恶性的高风险特征。超声诊断往往取决于仪器和操作者。研究表明，观察者间的变异在某些超声特征中更为明显，如结节体积、边缘和微钙化的存在 [25-27]。为了尽量减少医生进行诊断时，观察者之间的差异，已经开始探讨应用机器识别超声特征和模式 [28, 29] 。 本书是一部专注于内分泌创新的著作，对现代内分泌手术的出现至关重要，可作为甲状腺外科医生寻求了解该领域最新发展和趋势的参考读物。