抑郁症与临床疾病：哈佛医学院附属布莱根妇女医院诊疗指南

作者简介

著者简介 [美]阿瑟·J.巴尔斯基，医学博士，毕业于哥伦比亚大学医学院（Columbia University College of Physicians & Surgeons），哈佛医学院精神病学教授，布莱根妇女医院高级精神病专家。主治抑郁症、焦虑症、物质滥用和精神分裂症，拥有20年以上的临床经验。 [美]戴维·A.希尔伯斯威格，医学博士，毕业于康奈尔大学威尔康奈尔医学院（Weill Cornell Medicine），哈佛医学院精神病学教授。布莱根妇女医院高级精神病专家，布莱根妇女医院精神病学系和神经科学研究所主任，主治抑郁症、焦虑症、物质滥用和精神分裂症，拥有20年以上的临床经验。 译者简介 杨海龙，南京大学医学院附属鼓楼医院医学心理科主任医师，硕士生导师。从事临床医疗、教学、科研工作共19年，参与院内多个MDT心理筛查及干预工作，专业方向为会诊联络精神病学以及心理咨询与心理治疗，在国内外发表学术论文20余篇。 须怀沙，南京大学医学院附属鼓楼医院医学心理科住院医师，主要从事进食障碍基础机制研究，参与多项国家级、省级科研项目，发表专业学术论文9篇。 滕昌军，南京脑科医院医学心理科主治医生，应用心理学及临床精神医学专业双硕士，中国心理学会注册系统注册心理师。一直从事医学心理相关的临床、教学及科研工作，擅长失眠、焦虑、进食、抑郁等各种心理障碍的诊治，心理咨询与心理治疗。从事认知行为治疗相关研究，在国内外发表学术论文20余篇。 审校简介 张宁，一级主任医师、医学博士、博士生导师，南京脑科医院副院长，南京医科大学认知行为治疗研究所所长、精神医学系主任，中华医学会精神科分会副主任委员，中国医师协会精神科医师分会副会长，中国心理卫生协会认知行为治疗专业委员会主任委员，中国医师协会精神科医师分会强迫症专业委员会主任委员，《中华精神科杂志》副总编，世界认知行为治疗联合会执委、亚洲认知行为治疗协会主席，国务院特殊津贴、江苏省有突出贡献的中青年专家获得者，中国医师协会精神科医师分会杰出精神科医师。

内容简介

第1章抑郁症和躯体疾病之间的联系 引言 医学漫长而复杂的历史映射出人类历史的进程。实际上，医学史上的里程碑事件在脱离文化背景的条件下 会让人难以理解。当前贯穿医学史的还原论思潮，在识别、定义疾病和指导特殊的、高度发展的疾病治疗中发 挥着重要作用。然而，这可能会在评估和管理方面产生人为边界，导致医生对患者的护理断层，甚至变差。一种更现代的方法在更大范围的临床和实践的背景下重新定义了患者。这种转变证实了跨学科方法的价值，在这个方法中，以患者而不是疾病为治疗核心。这也是一种更好地去理解疾病机制的过渡方式，同时也便于更好地认识生理与心理健康的重叠部分。曾经的二元论认为这两个领域处于医学实践的相反两极，但不否认二者的互相影响，并且永远不能将二者完全分隔开。 本书聚焦于这个层面上，探索躯体疾病与最常见的精神疾病 —抑郁症之间的联系。现在躯体疾病与抑郁症之间的关联似乎比以前所认识到的更为广泛和密切。这些关联或许被认为是巧合、因果关系或者共同潜在的病理机制的结果。这些联系正引领临床实践向一个新的、 更为统一的方向发展。 在本章中，我们将回顾临床患者中抑郁障碍的鉴别诊断，包括医疗机构中对抑郁症的筛查和治疗的简要考虑，以及可在住院和门诊患者中实施分层和治疗的方案。之后，我们将更深入地研究抑郁症与躯体疾病之间的关系，回顾已知导致抑郁症的原因和治疗方法，并将抑郁作为情绪和生理障碍的最终共同途径来考察。最后，我们回顾了抑郁症和躯体疾病的协同效应，从功能状态、生活质量的下降，到自杀率和其他形式生理死亡率的上升。本章中不会重点讲述治疗，后面章节会有关于治疗的详细介绍。本章将重申早期干预和协同式照护的关键，因为这些治疗原则可以在医疗环境中实施，对于提升治疗效果意义重大。 从历史发展的角度出发，有助于我们更好地了解当前躯体疾病患者的抑郁症。这篇综述反映了人类应对“疯狂”的方法的自然演变。该领域早期的学者对于精神病理学做了丰富的描述，而后来的人提出了病因机制以及治疗模式。 历史背景 有记载表明抑郁症构成的历史是漫长且多样的。正如斯坦利·杰克逊（Stanley Jackson）在他的《忧郁与抑郁史》（Melancholia and Depression）中指出，对抑郁的描述可以追溯到两千多年前，但具有惊人的一致性。杰克逊叙述了过去多种多样的抑郁术语，包括感觉低落、不开心、沮丧、泄气、失望、灰心、忧郁、悲伤、抑郁、绝望。在杰克逊看来，抑郁深埋在人类的心中1。 “忧郁”这个词可以追溯到希腊和罗马时期的体液学说，那时希波克拉底提出“忧郁气质”与“黑胆汁”的过度产生有关2 。这种对抑郁的身心相互作用的早期观察渗透在我们对于抑郁的概念化之中。 19 世纪中期，格里森格（Griesinger）认为“忧郁期 ”为一些疾病的最初阶段，即“ 精神失常前期 ”，现在我们称之为精神病性抑郁症3和其他各种类型的重性抑郁症。他可能是提出抑郁症具有遗传倾向假设的第一人3。与此同时，法雷特（Falret）定义了“循环性 精神病”或称之为双相情感障碍，并指出它具有高度遗传性4。19 世纪 80 年代，埃米尔·克雷珀林（Emil Kraepelin）将“躁狂抑郁性精神病”解释为一类新的疾病，不同于早发性痴呆和布洛伊勒（Bleuler）精神分裂症，并指出这些都是同一病谱的一部分：“对基础疾病进 行分类基于对临床经验中个体的疾病状态进行整合，两类间不仅没有清楚的界限，它们在同一个病例中甚至可以相互替换”5—8。20世纪中期，卡尔·伦哈德（Karl Leonhard）在克雷珀林观点的基础上，提出了单相抑郁症和双相抑郁症的概念，即纯粹的精神病性忧郁症和纯 粹的抑郁症9。他明确了5种“纯粹忧郁”的亚型，包括激越、疑病、自残、多疑和冷漠，再次阐述了抑郁障碍的不同表型。伦哈德还认为基因遗传因素是该类障碍的病因10。 20 世纪 70 年代，阿克斯卡尔（Akiskal）和麦金尼（McKinney）解释了抑郁障碍的一元论假说11，其中包括与躯体疾病的相互作用。他们引入应激素质模型，其中遗传学、神经生物学的发展和人际关系因素三者相互作用影响着间脑强化中心，并基于遗传脆弱性将抑郁症概念化为“精神生物学最终的共同途径”11，强调生理应激源——包括躯体疾病——可能与抑郁症的产生直接关联。他们也提出包括慢性疾病在内的急性应激与慢性应激可能会导致抑郁。 1997年，随着对分子神经科学的进一步了解，迪曼（Duman）等提出了抑郁症是一种异质性疾病，可能是由多个神经递质或者代谢系统失调所致12。他们强调需要对抑郁症的生物学基础有更广的认识，包括生长因子、单胺氧化酶的遗传倾向、受体和蛋白质，并且提出了抑郁症的危险因素包括躯体疾病。他们同时强调应激素质模型对压力的反应和遗传易感性，此模型与我们对躯体疾病中抑郁的关注点密切相关。 现今肯德勒（Kendler）等13提出抑郁是“典型的多因素疾病”，受多种因素影响，包括易感基因、不良家庭环境、儿童期性虐待、父母早逝、个性敏感、早发性焦虑和行为障碍、创伤事件和重大负性事件、低社会支持、药物滥用、早期抑郁病史、低自尊和近期压力性生活事件。帕克（Parker）14提出：“在抑郁症中，神经生物学过程产生强制性抑郁情绪成分，或可以经由具有焦虑、易怒、敌对、疲乏等特征的其他维度表现的神经生物学过程，部分地定义为情绪状态参数。”与抑郁症的单一范式截然不同，这里强调可以通过神经影像学定义其亚型，并最终得出更为具体的治疗方案。第 2章中将重点讲述脑回路异常，这些异常正在改变人们对于躯体疾病中抑郁症的理解。 最后，尽管抑郁症因果关系理论采用了更为综合的神经生物学模型，但在抑郁症治疗发展史中仍然充满了争议。在精神分析时代，指导范式是弗洛伊德的《丧亲和忧郁 》（Mourning and Melancholia）15，强调悲痛和丧亲时情感状态的缺失，此刻的情感世界变得“贫乏而空洞 ”，这不同于忧郁（抑郁）的自我缺失和无价值感。悲痛是患者对于失去了爱人的反应，而忧郁更多聚焦在自身的不足。 20 世纪 50 年代初，比布林（Bibring）发现与悲痛相比，忧郁状态下表现出自尊降低，从而推广了上述观点。比布林是一名“ 自我心理学家 ”，他解释了低自尊（尤其是自我无助感）在抑郁症中的影响，这成为患者的另一个需要注意的地方16。阿龙·贝克（Aaron Beck） 随后提出了这样的观点，即抑郁症产生的基础是早期的情感剥夺导致认知观念的改变，同时他描述了其中三元素——无望、无助和无价值感，驱动负性认知模式和想法的产生。贝克提出了认知行为疗法可作为有循证医学证据的抑郁症治疗方法17。 ◎大众对抑郁症的认识仍需完善，它与躯体疾病的关系密不可分。 当下，大众对抑郁症的关注度逐步提升，它不会再被单纯地理解为仅仅是一种悲伤情绪，而逐渐被正视为一种需要被医治的疾病。但整体来看，大众对它的认识仍不全面。其实，躯体疾病与抑郁症密不可分，但两者之间的关系具有多因素性。 ◎聚焦于临床医学与精神医学，来自权威医院的七十余名医生联合编定。 本书作者阿瑟·J. 巴尔斯基博士与戴维·A. 希尔伯斯威格博士拥有超过二十年临床经验，主治抑郁症、焦虑症、物质滥用和精神分裂症，就职于哈佛医学院附属布莱根妇女医院。布莱根妇女医院曾揽获4项诺贝尔奖，医疗实力与科研实力都位居美国前列。本书编委会的七十余名成员，同样就职于或曾经就职于这家医院。 ◎拥有详实数据支撑的科学理论，兼具实践参考价值的诊疗指导手册。 除了对经验数据进行批判性提炼和总结，本书还对这些证据进行汇总、评估和分析。在为理解抑郁症提供了理论框架的同时，作者还讨论了抑郁症诊断和治疗的一般原则，重点着墨于对共病不同种类的躯体疾病的抑郁症患者治疗的具体方案，以及聚焦于聚焦特殊的躯体疾病患者群体。在理论知识与实践指导方面，本书都具有一定的参考价值。 ◎二十余名心理科医生与专业人士合作翻译，南京脑科医院副院长张宁教授审校。 本书由南京大学医学院附属鼓楼医院医学心理科主任医师杨海龙、南京大学医学院附属鼓楼医院医学心理科住院医师须怀沙与南京脑科医院医学心理科主治医生滕昌军主译，二十名心理学相关专业人士合作翻译。南京脑科医院副院长、南京医科大学认知行为治疗研究所所长、精神医学系主任、中华医学会精神科分会副主任委员、中国医师协会精神科医师分会副会长张宁教授担任本书审校。