脊髓医学（原书第3版）

作者简介

Steven Kirshblum，医学博士，凯斯勒康复研究所的高级医疗官和凯斯勒基金会的首席医疗官，新泽西州罗格斯医学院物理医学与康复系（PM&R）主任，新泽西州纽瓦克大学医院服务主任。Kirshblum博士因其在脊髓损伤医学、康复和研究方面的工作而受到国际公认和广泛尊重。

内容简介

第10章 脊髓损伤的院前管理 一、概述 脊髓损伤患者的管理应该由最早到达的救援人员在现场立即开始实施。美国神经外科学会制定的循证指南已经用于提高院前管理技术 [1]。以往估计3%～25% 的脊髓损伤发生在最初的创伤性损伤之后，包括搬运过程和治疗过程的早期 [2]。 在过去的 40 年里，院前管理有了巨大的进步，送达急诊室的脊髓损伤患者神经学预后也有改善。在 20 世纪 70 年代，大多数脊髓损伤患者被送达急诊时为完全性损伤。然而到了 80 年代这个统计数字已经发生变化，大多数患者被发现是不完全性损伤 [3]。 1989 年 Garfin 提出“在患者没有脊柱固定的情况下，不应该从碰撞的交通工具中拖拽，或从事故现场搬运任一名患者”[4]。19 世纪 70 年代完全性脊髓损伤的比例为 55%，19 世纪 80 年代下降至 39%，合并有颈椎损伤的多发伤患者的死亡率也显著下降，颈椎固定被认为发挥了关键作用 [4]。遗憾的是，目前还没有Ⅰ级、Ⅱ级医学证据支持这一说法。在实践基础上，绝大部分创伤性脊髓损伤的患者预后改善被认为是急救医疗服务（emergency medical service，EMS）发展的结果。EMS 不仅培训急救人员恰当的救援技术，而且能够发挥协调作用可以迅速转运患者到创伤中心。本章定义并讨论了 5 个院前管理的责任：评估、复苏、固定、救援和转运 [5]。 二、评估 评估期包括了 ATLS 指南强调的初次评估和二次评估 [6]。创伤初次评估的“ABCDE”指：A 为颈椎固定的气道维持（airway）；B 为呼吸与通气（breathing）；C 为控制出血维持循环（circulation）；D 为 残 疾 评 估（disability assessment）， 如 神 经 功能；E 为暴露 / 环 境 控 制（exposure/environmental control），如彻底去除患者衣物同时，防止体温过高或过低。 完成初次评估后，院前施救者应该进行简要的二次评估，这包括了对患者进行更细致的从头到脚的全面评估检查。在评估过程中，最重要的是要假设患者不仅有脊髓损伤，还有潜在的不稳定脊柱骨折。因此，整个评估过程应该在患者脊柱完全制动的情况下完成。院前脊髓评估试图快速识别损伤部位。其中很重要的一点是，要记录患者是否存在颈部和背部疼痛，或这些区域存在触痛。为了更好地评估脊柱，应该由三位施救者滚木样转移患者，检查脊柱是否有骨压痛或明显的创伤体征（图 10-1 和图 10-2）。 虽然滚木转移技术的有效性存在质疑 [7]，但仍是标准的转移方法。滚木方法的替代手段包括将有脊柱损伤风险的患者手臂置于高位（high arm in endangered spine，HAINES）和多人多手，或采用消防员升降机法。在 HAINES 方法中保持患者为仰卧位。“外”（对侧）侧手臂以 180° 的外展姿势放置，“近”（与跪着的施救者同侧）侧手臂横跨患者的胸部，双下肢屈曲。救援者双手固定患者头颈部，滚动患者到救生板或其他搬运器材上 [8]。多人多手或消防员升降机法，需要几个施救者立于患者同一侧，所有施救者把手臂滑到患者身下，将患者托起从一个位置转移到另一位置上，然后放到救生板或其他设备上面。 本书为脊髓医学领域“圣经”级著作