神经康复技术(精)/康复治疗技术系列丛书

作者简介

燕铁斌，男，1983年安徽医学院医学系本科毕业，1988年安徽医科大学硕士毕业，19**年-1990年参加世界卫生组织、卫生部和香港复会在**举办的**届\"实用康复医师证书班\"，1992-1993赴澳大利亚研修，2000年-2001年任香港大学东华医院神经康复科研究员，2001年获香港理工大学康复科学系博士学位。本科毕业28年，一直在医科大学附属医院从事临*医疗、教学、科研工作。对神经科和骨科疾患的康复具有较深造诣。

内容简介

上　篇 神经康复评定技术 **节 ICF 一、基本概念 世界卫生组织（World Health Organization，WHO）2001年在世界卫生大会上颁布“**功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability andHealth，ICF）”，这是 WHO继**疾病分类编码（International Classification of Diseases，ICD）之后颁布的第二本工具书。 1. ICF的意义ICF是功能、残疾和健康状况的分类体系，是功能的标准化共同语言，是健康事业相关方面（预防、治疗、康复）政策制定的基础依据，也是医学临*功能评定的重要工具。ICD反映疾病和健康问题的病理与病理生理，但是无法反映动态的功能。颁布 ICF旨在延伸 ICD的内涵，反映动态功能分类和结局评定体系。ICD和 ICF是医疗系统的基本工具，两者联合使用可以有效发挥两大分类的协同作用，确保获取患者疾病诊断及功能状况的完整信息，以*大限度地理解疾病对健康状况的实际影响。ICF正在进一步延伸为康复医学和临*医学功能评定的工具，而不仅仅是一个医学分类体系。我们在学习和掌握这个工具时要注意功能（functioning）和残疾（disability）这两个关键词的内涵。前者是动名词functioning，而非名词function，其准确的含义是动态变化的功能，而非静态的功能。促使功能向积极的方向转化就是康复医疗的宗旨。后者的中文直译是功能障碍，翻译为残疾并不十分贴切。因为残疾通常是指静态的和严重的功能障碍，在中国特指一个特殊群体，即残疾人。而根据 WHO的世界残疾报告，功能障碍是人类的一种生存状态。我们每个人一生或迟或早，或长或短都要经历这种生存状态。因此，这里所指的功能障碍显然不仅是针对特殊群体，而是与每个人相关。以功能障碍为主要工作目标的康复医学不仅是为残疾人服务，而且是为每个有功能障碍的人服务。 2.生物 -心理 -社会医学模式这是当前****的医学模式，也是 ICF理念的基础。该模式强调医学不仅要关注伤病者的组织和器官的生物学损害，还要同样重视心理因素和社会因素的影响。心理因素不仅可以影响疾病的发生，而且显著影响临*治疗与康复过程，从而影响功能结局。社会因素包括政策和法规，也包括社会公众的康复意识和态度。 3. ICF的核心理论采用生物 -心理 -社会医学模式，要求全面看待人的功能障碍及康复过程，包括器官 /系统的功能障碍、个体活动能力*限和社会参与限制。功能障碍*环境因素和个人因素的交互影响。应特别注意的是功能障碍的另一个重要定义，即功能障碍是人和环境相互作用的消极方面。 康复医疗的目的是将这些消极方面转化为积极方面。该转化的过程包括：①通过康复训练和治疗的路径，改善患者自身功能以适应环境。②通过代偿和替代的路径，帮助患者获得适应环境的新能力。③通过改造硬环境（建筑、无障碍设施、医疗等）和软环境（**政策、社会态度和关系等），以保障患者的康复，并使患者可以在功能障碍的情况下适应社会。 4. ICF的模式框架ICF的基本框架表述了人体健康状况 -人体功能 -环境因素三者的相互关系。人体健康状况不仅包括疾病和损伤，还包括其他健康问题，例如老龄、孕产等。人体功能包括三个内容：身体功能、身体结构（器官 /系统水平）、活动（个体水平）和参与（社会水平）。而功能障碍相应地分为三个方面：器官 /系统障碍、活动*限和参与限制。这些功能障碍与环境因素和个人因素密切相关。环境因素是外因，包括医疗因素、建筑因素、辅具等物质环境，也包括政策、法规、态度等社会因素。而个人因素是内因，包括种族、性别、年龄、习惯等。环境因素和个人因素统称为背景因素，与功能状况有密切的关联。 二、类目的量化与限定值 1.量化分级ICF核心组合的量化采用0~4级限定值（qualifier）的分法（表 1-1- 1）。但是 ICF通用组合将使用数字评分量表（numerical rating scale，NRS）的方法。 2. ICF限定值评定原则ICF编码至少需要一位限定值才具有意义。因此，由字母和数字组成的编码，至少在小数点后紧接一位数字，编码才完整。在所有的功能成分中（身体功能、身体结构、活动和参与），**级限定值描述了功能障碍的严重程度，即功能的状态。身体功能只有一级限定值；身体结构根据病理损害和部位由三级限定值评定，一级限定值表示损伤范围，二级限定值表示损伤性质，三级限定值表示损伤部位；活动和参与由两级限定值评定，一级限定值记录表现，二级限定值记录能力，表现与能力之间的差别反映了环境因素对功能状态的影响。 在实际评定过程中，当外界协助在身体上造成物理性改变，如安装起搏器、置入髋关节假体或佩戴隐形眼镜时，应将其作为个人能力，因为这些干预改变了某一功能领域固有的能力水平。而体外使用的辅具没有造成身体改变，如使用夹板、拐杖、轮椅、计算机技术或者环境控制器，因此使用辅具时的功能改善称为表现，而不是能力。 3.ICF类目ICF包括两大部分，分别是功能和残疾以及背景性因素，其中功能和残疾包含：身体功能 493个类目，身体结构 310个类目，活动和参与 384个类目；背景性因素包含：环境因素 253个类目，个人因素尚未分类。 表 1-1-1? ICF 量化分类——限定值方法 分级 标准 功能障碍状态 障碍比重 0 没有障碍 无，缺乏，微不足道…… 0~4% 1 轻度障碍 较轻障碍，或者需要轻微辅助 5%~24% 2 中度障碍 中等程度障碍，或者需要单人辅助 25%~49% 3 重度障碍 严重障碍，或者需要两人以上辅助 50%~95% 4 **障碍 功能基本丧失 96%~*** 8 未特指 缺少足够的信息描述问题的严重度 9 不适用 某个类目不适用于特定患者的评定 注：分级的 8 和 9 不纳入数据统计分析。例如无法评定昏迷患者的说话功能时，分级为 8；男性患者不能评定其月经功能，此时分级应为 9 另外，ICF类目的理解还应考虑到该类目所属成分的定义。例如：身体功能（b）指的是身体各系统的生理功能（包括心理功能），对 ICF类目“b710关节活动能力”的理解就应从关节本身活动的幅度和灵活性的角度进行思考，而不是关节活动能力对人的活动所产生的影响。 三、ICF限定值 1.限定值的分级在对 ICF类目进行评定时使用限定值进行量化，其中“身体功能”采用一级限定值；“身体结构”采用三级限定值；“活动和参与”采用二级限定值；“环境因素”采用一级限定值，运用“+”标识积极 /有利因素，“.”标识消极 /障碍因素。ICF类目在评定时至少需要一位限定值才有意义。 总体说来，ICF的一级限定值描述了功能障碍的严重程度，即定义了整个功能的状态，从功能**（没有问题）到**残疾（**有问题），包括了轻度、中度和重度残疾，这些功能的状态分别由 0~4来表示。但是如果在评定过程中缺少足够的信息来描述相关问题，或使用的类目不适合被评定者，则分别采用 8——未特指和 9——不适用进行描述。表 1-2-1为ICF限定值通用度量表。 2.身体功能限定值身体功能的评定使用一级限定值来说明损伤的范围或幅度。对损伤可以从丧失、缺乏、降低、附加、超过或者偏差的角度进行理解。 例如：对 ICF类目“b7306全身肌肉的力量”使用限定值进行评定。 b7306.0全身肌肉的力量没有损伤（达到0~4%）；b7306.1全身肌肉的力量轻度损伤（达到5%~24%）；b7306.2全身肌肉的力量中度损伤（达到25%~49%）；b7306.3全身肌肉的力量重度损伤（达到50%~95%）；b7306.4全身肌肉的力量**损伤（达到96%~***）。 3.身体结构限定值身体结构的评定使用三级限定值，其中一级限定值说明损伤的范围和程度，二级限定值显示改变的性质，三级限定值则对损伤的部位进行了说明。 表 1-2-1? ICF 限定值通用度量表 身体功能、身体结构以及活动和参与的一级限定值 xxx.0 没有问题 无、缺乏、微不足道 0~4% xxx.1 轻度问题 略有一点 5%~24% xxx.2 中度问题 中等程度、一般 25%~49% xxx.3 重度问题 很高、** 50%~95% xxx.4 **问题 全部 96%~*** xxx.8 未特指（缺少足够的信息描述问题的严重程度） xxx.9 不适用（类目不适用，例如使用“b6602 与分娩有关的功能”描述男性） 环境因素限定值 xxx.0 无障碍因素 xxx+0 无有利因素 xxx.1 轻度障碍因素 xxx+1 轻度有利因素 xxx.2 中度障碍因素 xxx+2 中度有利因素 xxx.3 重度障碍因素 xxx+3 充分有利因素 xxx.4 **障碍因素 xxx+4 **有利因素 xxx.8 未特指因素 xxx+8 未特指因素 xxx.9 不适用 xxx+9 不适用 （1）一级限定值：损伤的范围：0——没有损伤；1——轻度损伤；2——中度损伤；3——重度损伤；4——**损伤；8——未特指；9——不适用。 （2）二级限定值：损伤的性质：0——结构无变化；1——**缺失；2——部分缺失； 3——附加部位；4——异常维度；5——不连贯；6——差异位置；7——结构定性改变，包括积液；8——未特指；9——不适用。 （3）三级限定值：损伤的部位：0——不止一个区域；1——右侧；2——左侧；3——双侧；4——前端；5——后端；6——近端；7——远端；8——未特指；9——不适用。 例如：ICF类目“s7103 头颈部关节”，评定结果显示为s7103.276，即：s7103.2（中度损伤）7（结构定性改变，包括积液） 6（近端）。 4.活动和参与限定值使用两级限定值。一级限定值记录表现，二级限定值记录能力。表现是指个体在环境因素影响下（考虑了物理、社会和周围人的态度等多方面因素）能够完成活动的水平。能力是指个体在去除了辅具、他人协助及其环境因素影响下的真实能力，在中立环境（标准测试环境）中测试能力是*合适的。环境因素对功能状态的影响通过表现与能力之间的差值显示。 例如：ICF类目“d530如厕”，评定结果显示为d530.24，即 d530.2（中度问题能力）4（**问题表现），说明在环境因素的影响下个体的能力得到了提高。 5.环境因素限定值使用一级限定值。环境因素可以分为积极因素（有利因素）和消极因素（障碍因素），在评定时积极因素用“+”标识，障碍因素用“.”标识。例如：ICF类目 “e410直系亲属家庭成员的个人态度”，如果直系亲属家庭成员的个人态度对患者功能产生中等程度有利的影响，则结果表示为 e410+2；如果直系亲属家庭成员的个人态度对患者功能产生中等程度的消极影响，则结果表示为e410.2。 四、ICF评定的信息来源 在 ICF评定中可根据情况将病史、问卷调查、临*检查、医技检查等作为信息来源对ICF类目进行评定。 1. 病史可通过与患者本人、家庭成员、照顾者和其他人员的交流来获取对 ICF类目进行评定的依据。例如：“b134睡眠功能”，患者诉自己睡眠状况**好，**没有睡眠问题则对应限定值 0（主诉出现“无、缺乏、微不足道”等词语）；患者诉很少出现睡眠问题，*大多数时间睡眠状况都很好则对应限定值 1（主诉出现“略有一点、很少”等词语）；患者诉有时会出现睡眠问题，需要药物辅助才能入睡对应限定值 2（主诉时出现“中等程度、一般”等词语）；患者诉出现睡眠问题的频率很高，大多数时间都需要依赖药物才能入睡对应限定值 3（主诉出现“很高、**”等词语）；患者诉几乎每天都需要依赖药物才能入睡（主诉出现“全部、**”等词语）。除此之外，也可以从患者既往的病历或相关资料中获取病史信息，从而做出判断。 2.问卷调查问卷调查中的信息可作为ICF评定的来源。ICF联系规则和 ICF限定值通用度量表、标准问卷，或者问卷中的条目均可为 ICF类目提供信息。例如，数字评分量表（NRS）的得分（0——无痛；10——*剧烈的疼痛）可用于评定 ICF类目“b280痛觉”，按照 ICF限定值通用度量表，数字评分 0分对应 ICF限定值 0，数字评分 1~2分对应 ICF限定值 1，数字评分 3~4分对应 ICF限定值 2，数字评分 5~9分对应 ICF限定值3，数字评分 10分对应 ICF限定值4。再如，医学结局研究简明调查表-36（short form health survey-36，SF-36）中的条目“您觉得疲劳吗？”为 ICF类目“b455易疲劳性”提供了评定的相关信息。世界卫生组织生活质量测试简表（The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）中的条目“您对自己目前的家庭关系满意吗？”的信息内容可应用于 ICF类目“d760家庭人际关系”。 3.临*检查临*检查也是 ICF类目评定的信息来源之一。例如，徒手肌力测试检查可用于 ICF类目“b730肌肉力量功能”的评定，按照 ICF限定值通用度量表，小于等于 4%的关键肌力*损对应 ICF限定值 0，5%~24%的关键肌力*损对应 ICF限定值 1，25%~49%的关键肌力*损对应 ICF限定值2，50%~95%的关键肌力*损对应 ICF限定值3，96%~***的关键肌力*损对应 ICF限定值4。再如，ICF类目“b440呼吸功能”可通过观察被评定者的呼吸频率、呼吸节律、活动度等做出评定。ICF类目“d410改变身体的基本姿势”可通过检查患者从某种身体姿势（如坐位）变换为另一种身体姿势（如站立位）时*辅助的程度做出评定等。 4. 医技检查根据 ICF类目的具体概念，医技检查也是 ICF评定中不可缺少的手段。例如根据冠状动脉造影的结果，对 ICF类目 “s410心血管系统的结构”进行评定；根据 X线的检查结果对 ICF类目“s75000大腿骨”进行评定等。 五、ICF联系规则 为了使健康信息与 ICF建立联系，Cieza等在 2002年发布了 ICF联系规则，并分别在2005年和 2016年进行了*新。使用 ICF联系规则可指导使用者将健康信息（病史、问卷调查、临*检查、医技检查）转化为 ICF类目评定的结果。下文对 ICF联系规则进行阐述和解释（以 2016年版本为准）。 1. 在使用 ICF联系规则时，要具备 ICF在术语和分类系统方面的基础知识以及了解 ICF类目的相关概念描述。 2.在关联信息时回答“这些信息是关于什么的”或“这些条目是关于什么的”的问题。这些问题将有助于确认信息或条目中的主要概念。 例如：“您在不戴眼镜 /隐形眼镜的情况下，可以正常阅读报纸或者认出街对面的朋友吗？”［Health Utility Index 3（HUI-3），Vision Item1］ 主要概念：视力。 3. 确认除主要概念之外的附加概念。 仍然使用上面的例子，附加概念：阅读、认出街对面的朋友、眼镜或隐形眼镜。 4. 确认和记录关联信息中的观点。例如：“您对自己的睡眠满意吗？”（世 界卫生组织生活质量测定简表，F3.3）观点：评价。 5. 确认和记录问题选项中的观点。 例如：“在过去的 1个月中，您可以轻松地梳理头发吗？” （1）所有时间。 （2）*大多数时间。 （3）一些时间。 （4）少部分时间。 （5）没有时间。 观点：频率。 6.将主要概念和重要的附加概念关联至***的 ICF类目。 例如：“West H**en -Yale多发性疼痛详细目录“玩扑克牌或其他游戏”这一项目与三级水平类目“d9200游戏”相联系，而不是与二级水平的类目“d920娱乐和休闲”相联系。 7.合理使用“未特指”和“不适用”，补充主要信息。 例如：“在进、出住所时您需要其他人的帮助吗？”（Nordic Mobility -related Participation Outcome Evaluation of Assistive Device Intervention，条目2a） 主要概念：进出住所。 ***的 ICF类目：“d4608 其他特指的 不同地点的到处移动”——进出住所。 8.如果有明确意义的概念所提供的信息不足以提供充分的信息来选择***的 ICF类目，有意义的概念被标出“nd”（不可定义）。 这条规则的特殊实例： （1）有明确意义的概念所指的健康、身体健康和精神（情感）健康，通常会分别标注nd-gh、nd-ph、nd-mh（不可定义 -总体健康、不可定义 -身体健康、不可定义 -精神健康）。 （2）有明确意义的概念所指的生活质量，通常会标注nd-qol（不可定义 -生活质量）。 例如：George ’s医院呼吸调查问卷第五部分中的条目：“我的药物给我带来了不愉快的副作用”有明确意义的概念“副作用”被标明“nd”。SF-36中的条目 1：“从总体而言，您的健康是……?”有明确意义的概念“健康”被标明“nd-gh”。WHO生活质量测试简表中的项目 1：“您如何评价您的生活质量？”有明确意义的概念“生活质量”被标明“nd-qol”。 9. 由于 ICF对个人因素（如：性别、种族、年龄、生活方式、教育、信仰等）尚未发展出具体类目，如果个人因素作为主要概念出现在相关信息中，则被标注为“pf”。 例如：生活质量指数——心脏部分Ⅳ：“……对上帝的信仰？”有明确意义的概念“对上帝的信仰”被标注为“pf”。 10.如果有明确意义的概念未被涵盖在ICF现有类目，且确定不是个人因素，这一明确意义的概念被标注为“nc”（未被 ICF涵盖）。例如：汉密尔顿抑郁量表：“……**倾向”将被标注为“nc”。 六、ICF评定中存在的问题及思考 1.存在的问题在 ICF评定过程中会频繁地将限定值直接转化为等级描述评定量表使用，评定者既可综合利用已获知的信息运用限定值评定，也可通过联系规则和 Rasch分析将现有的测量工具和 ICF 类目进行定性、定量地匹配。但就既往的研究和使用经验来看，在使用过程中还存在较多的问题。 （1）对 ICF类目的理解：尽管 ICF对类目的定义进行了具体的说明和解释，但在理解和使用时仍有不正确和不一致的情况。总的说来有以下几种情况：①不易理解的类目，如果评定者缺乏相关的医学知识则不易做出正确的判断，例如“b240与听和前庭功能相关的感觉”等；②有些类目的性质难以确定，评定者的理解也会出现差异，例如“e310直系亲属家庭”一定程度上既可以作为有利因素也可以作为障碍因素；③有多个变量或概念包含广而缺乏特定性的类目，例如“d430举起和搬运物体”“e115个人*常生活用的用品和技术”等。 （2）ICF限定值：目前对 ICF评定采用的 5级限定值标准尚存在争议。有研究显示通过 Rasch模型分析 ICF限定值会出现阈值顺序的逆反，这说明评分等级的经验性定序和预期结果并不一致，需要对其进行合并。这样的结果一方面表明评定者在计分的过程中可能因为对评分等级的界定感到困惑而无法做出正确的选择；另一方面也说明或许 ICF的评定并不适合运用 5级分类标准。有学者在进行统计处理时将限定值划分为 3个水平（0——没有问题，1——存在问题，2——**问题）。也有人按照二分法进行统计（0——没有问题，1——存在问题）。 （3）ICF信息来源：ICF评定的信息来源包含病史、问卷调查、临*检查、医技检查多个方面。这定方式虽然考虑到了信息来源的全面性，但在实际*作的过程中却容易*到来自评定者、评定者与被评定者之间的互动、人口特征等多因素的影响，个人主观性强。另外对于具体的 ICF类目而言，不同信息来源对评定结果也会产生很大的影响。例如，对“b134睡眠功能”，多导睡眠图、睡眠问卷，甚至是病史记录中的随机问答都可以作为评定的依据，而作为检测睡眠功能重要手段的多导睡眠图显然比其他两种评定方法*可靠，但 ICF体系中并未对此具体说明。 2.对于问题的思考关于 ICF评定中存在的问题总的说来有以下几点值得思考：①开发ICF评定指南，针对类目建立具体的临*量化标准。这在一定程度上既能规范临*使用，也能够帮助评定者对各级限定值所涵盖的内容、范围有客观的认识，从而减少个人主观因素对评定结果的影响。②对评定者进行培训和资格认证。目前 ICF的概念尚未得到普及，知晓率较低，通过相应的培训和资格认证等措施则有助于评定者加深对 ICF的认识和理解，能在一定程度上确保评定结果的准确性。③增加对评定方式、方法的探讨和研究。与其他评估工具相比，ICF评定的方式、方法较为灵活，虽然考虑到了信息来源的多面性，但增加了使用的难度，且无法对结果的可靠程度做出判断。如何根据评估的目的选择合适的评定方法也是未来值得思考和研究的问题。④应根据各学科医务人员关注、侧重点的不同而采取综合评定的方式。例如物理治疗师对与*常生活活动能力相关类目的评定较为熟练，护理人员则对病情观察和与护理有关类目的信息*为了解。 第三节 ICF康复组合 一、ICF康复组合的由来及意义 （一）ICF康复组合的由来 ICF作为标准分类共有 1454多条类目，既完整地涵盖了功能和残疾体验的健康及相关领域，又包含了可能对此产生影响的环境因素，但由于内容广泛、结构概念相对抽象而难以在*常实践中推广应用。基于对此问题的思考，世界卫生组织（WHO）ICF研发中心开发了 ICF核心分类组，用以提高 ICF临*实践效用，其中ICF康复组合（The International Classification of Functioning，Disability andHealth Rehabilitation Set，ICF -RS）作为其中之一，其开发目的是挑选出*小的 ICF类目集合对患者（从急性期到慢性期）的关键功能进行描述。 ICF-RS由 WHO ICF研发中心于 2014年开发，以 ICF通用组合的 7个功能核心类目为基础，通过对既往开展的 22个**性多中心研究数据进行二次分析，结合专家调查的结果发展而来。ICF -RS作为通用组合的扩展版本，共有 30个二级水平的类目，由通用组合 7个类目、15个与功能障碍相关的类目和 8个与持续康复护理相关的类目组成。 ICF-RS英文版每条类目由定义、包括和不包括三个概念组成，其中定义是对类目内涵的详细解释和阐述；包括是对该类目所包含的具体功能进行细化和描述；不包括是对和该类目不易区分的二级类目进行列举，避免混淆。 举例如下： 1.身体功能类目如“b130 能量和驱力功能（G）”阐述如下。 （1）定义：驱使个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不懈追求的生理和心理机制的一般精神功能。 （2）包括：能量水平、动机、食欲、成瘾（包括可能导致滥用成瘾物质）以及冲动控制的功能。 （3）不包括：意识功能（b110）、气质功能（b126）、睡眠功能（b134）、心理运动功能（b147）。 2.活动和参与类目如“d**0做家务”，阐述如下。 （1）定义：通过清洁房屋、洗衣物、使用家用电器、储存食物和清理垃圾来管理居室，如扫除、拖地、擦洗柜橱、墙壁和其他表面，收集和清除居室垃圾，整理房间、壁橱和抽屉，收集、清洗、晾干、折叠和熨烫衣物，清洗鞋袜，使用扫帚、刷子和真空吸尘器，使用洗衣机、烘干机和熨斗。 （2）包括：清洗和晾干衣物，清洗烹饪区和餐具，清洁生活区，使用家用电器，储存*用品和处理垃圾。 （3）不包括：获得住所（d610），获得商品和服务（d620），准备膳食（d630），照管居室物品（d650），帮助别人（d660）。 （二）ICF康复组合的意义 ICF-RS对于卫生统计、公共卫生、临*应用都有重要的意义和价值。 1. ICF-RS可对不同健康状况、环境、文化背景下人群的功能状况进行描述，实现“功能”及“健康”之间的横向（不同人群）和纵向（不同时间）对比。 2. ICF-RS可在不同的医疗机构、社区中使用，为相关人员理解功能提供连续的数据。 3. 30条 ICF核心功能类目能够为患者功能康复提供具体的思路和目标，从而提高医疗服务质量。 4. ICF-RS可对患者的功能做出比较客观和全面的评价，可作为*常实践报告的基础及实施电子健康记录标准功能信息的起点。目前，WHO正致力于将其作为普适性的功能评定工具应用于各级医疗机构之中。 二、ICF康复组合存在的问题及中国专家的共识 （一）ICF康复组合存在的问题 由于 ICF康复组合的本质是一个类目清单（category list），并非评定量表（scale），因此缺乏可*作性条目，内容相对抽象、宽泛，难以理解，评定者不易掌握和临*运用。各个**的研究证明，不同的评定者对具体 ICF类目内涵的理解和评定标准的判断存在较大程度的差异，造成了评定者之间的信度欠佳，这在极大程度上制约了 ICF -RS的临*推广应用，是亟待解决的问题。信度体现的是评定工具的准确程度，良好的信度评定是推广应用的基础。开发 ICF -RS评定标准是解决这一问题的有效途径。 （二）中国专家的共识 在我国，康复质量控制体系处于建设阶段，其主要目标之一是监测在康复医疗服务过程中患者功能状况的改善情况，但尚未有适合的评定工具。考虑到 ICF -RS的意义和价值，我国康复医学会正在与 ICF**分类家族积极合作，致力于将其应用于各级医疗机构之中，对患者的功能做出评价。2014年 8月在江苏苏州举行的 ISPRM发展中**峰会召开了 ICF中国临*应用专家共识会议（consensus conference on thesystem-wide ICF clinical implementation inChina），21位来自全国各综合医院康复医学科及康复医院的专家参加了共识会议，经过为期 2d、反复 5轮的集体会议和分组讨论，会议确定了与功能*相关的 ICF功能障碍组合（ICF disability set）30个类目准确、简洁和直观的描述，这是对 ICF -RS定义的有效补充，也为临*工作中理解 ICF -RS奠定了基础。 ICF康复组合类目的描述，将原类目内涵进行简化和明确，解决了原定义内容冗长、繁杂、不易理解和*作的问题，使其*为简洁、直观。如类目“b130 能量和驱力功能”描述：为达成一般目标和满足特殊需求而具备的体能和主观能动性描述，强调了体能和主观能动性两个方面，简单易懂，方便临**作；“d**0做家务”描述为：居家生活，包括清洁居室、洗衣服、使用家用电器、储存*用品和处理垃圾等。使概念清晰明确、一目了然。 三、ICF康复组合评定标准的开发 （一）开发及验证流程 2015年 8月，中山大学孙逸仙纪念医院燕铁斌教授领导的 ICF团队依据 ICF -RS的具体内涵，开始了 ICF康复组合评定标准的研发工作。开发及验证流程包括：①形成本标准的研究小组；②建立 ICF康复组合类目的条目池，并对条目进行逐条讨论和筛选；③通过**专家调查，确定了 ICF康复组合评定的量化标准；④通过全国 13家综合医院近 1000例临*病例的临*使用和验证，证明了其具有可*作性和良好的信度。2017年 1月至 2018年 1月期间，针对 ICF康复组合评定标准分别在广东省的广州、深圳、珠海和福建省的厦门市进行了 5次公开培训，共培训医护人员500余名，参与培训者均能掌握该评定标准内容，并开始在临*中使用，进一步验证了本标准的可*作性。同时，研发团队根据各参与单位评定者的反馈，对部分条目的文字进行了微调整。 （二）ICF康复组合评定标准的内容 1.适用对象本标准适用于处于非急性期、年龄≥ 18岁、具有认知能力（简易智力测试≥ 6分）的康复人群，包括神经系统疾病、骨骼肌肉疾病、心肺疾病、肿瘤或其他疾病需要康复的患者。 2.结构和组成本标准一共有 30条类目，包括身体功能 9条，活动和参与 21条。类目1~16采用问卷调查方式评定，类目 17~30采用临*检查的方式评定。 3.类目功能等级评定本标准按照 ICF研发中心制订的一级限定值通用度量表（0~4级），将患者每个类目的功能障碍严重程度分为无功能障碍（0级）、轻度功能障碍（1级）、中度功能障碍（2级）、重度功能障碍（3级）、**功能障碍（4级）5个级别。同时，考虑到评定对象的性别及病情等特殊情况，保留了原始等级中的 8级（未特指）和 9级（不适用）。评定者可对患者治疗前、治疗中、治疗后的评定结果进行比较，分析患者存在的问题，指导康复临*实践。 4. ICF康复组合评定标准条目池 ICF-RS评定标准的条目池采用三种方式建立。 （1）使用 ICF联系规则：挑选出 SF-36、WHO残疾评定方案 -2.0（WHO Disability Asses**ent Schedule-2.0，WHODAS-2.0）、WHO生活质量问卷-100（WHO Quality of Life-100，WHOQOL-100）、改良巴氏指数（modified Barthel index，MBI）中可用于评定 ICF-RS的可*作性条目。 举例：如类目“d540 穿着”就是使用改良 MBI 里面关于穿衣的可*作性条目。 评定用：着包括穿上、脱下及扣紧衣物；有需要时也包括腰围、义肢及矫形器。 □ 0 自行穿衣，不需要别人在场监督、提示或协助 □ 1 除了在准备和收拾时需要协助，可以自行穿衣；或过程中需有人监督或提示以保证安全 2 参与大部分的活动，但一半以下过程中仍需别人提供协助才能完成整项活动 3某种程度上能参与，但在一半或以上活动过程中都需别人提供协助才能完成 □4 **依赖别人协助穿衣 □8 未特指 9 不适用 （2）查找文献中出现过的 ICF-RS*作性条目。 （3）自行设计 ICF-RS的*作性条目。 （三）ICF康复组合评定标准结果判定 1.结果类型ICF康复组合评定标准*作性条目的结果判定分为三种类型。 （1）采用问卷调查方式获取信息，并根据信息直接得出答案。 举例：如类目“d850有报酬的就业”。 评定用语：在过去两个星期里，您的就业*身体功能状况的影响程度？ □0 无影响 □1 轻度影响 2 中度影响 3 重度影响 □4 极重度影响 □8 未特指 9 不适用 （2）采用问卷调查方式，但结果采用0~10数字评分法（NRS）。 举例：如类目“b280痛觉”，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale/score，VAS）0~10分对患者疼痛情况进行打分，在获取疼痛得分后，再根据分数划分为 0~4级中的 1级或者 8、9级，其中 0分为 0级，1~2分为 1级，3~5分为 2级，6~9分为 3级，10分为 4级。 （四）标准使用注意事项 1.被评者需具有正常的认知功能。如不能进行有效的语言沟通（如失语等），则需有一定的读写能力（能够完成问卷评定部分的填写）。 2.本标准在实际运用中不允许空项。如缺少足够的信息描述问题严重程度，条目旁标注为“未特指”；如果条目不适用于该患者，则标记为“不适用”。标注为“未特指”和“不适用”的条目均不计分。 3.评定需要在征得被评者同意的前提下进行。 4.评定时需保护被评者的安全。如完成某条目的评定会给被评者造成直接或潜在的伤害，则该条目应不予评定，在旁标注为“未特指”。 5.本标准评定的是被评者的“表现”。即个体在环境因素影响下（包括物理、社会和周围人的态度等方面）能完成活动、参与的水平。评定时被评定者如果使用矫形器和助行器等辅具，不影响得分。 6.得分有差异时的处理。如果被评者在不同环境中的评分有所差异，则选择被评定者*常经历的环境下的得分。 7.类目 23“d450步行”和类目 24“d465利用设备到处移动”只选择被评定者*常用的一种方式。 8.有关主观感*的类目，以被评定者的评定结果为准。 本书顺应神经康复快速发展的市场需求，力图全面介绍神经康复的评定及治疗技术，坚持内容的科学性和**性，技术的实用性和可*作性。