生殖超声与疑难不孕症成功治疗病例剖析

作者简介

闫法群，河南省中医生殖医学专业委员会委员，河南省中西医结合学会 男科专业委员会委员。从事不孕不育及生殖医学研究 30 余年。田廷科，濮阳医学高等专科学校遗传学副教授、临床司法鉴定人。

内容简介

第4章 复发性流产 流产是指怀孕未达到 28 孕周前发生的胚胎与胎儿的丢失，其中发生于 12 孕周前者，称为早期流产，发生于 12 孕周后者称为晚期流产，也有一些国家将 20 孕周前的流产都归为“早产” 范畴。 我国于 2016 年已经形成了复发性流产诊治的专家共识，即 28 孕周前胎儿丢失 3 次或 3 次以上，以及连续发生 2 次流产应引起重视。 近几年，复发性流产的发生率呈明显上升态势。导致复发性流产的病因复杂，通常认为与遗传因素、内生殖器官解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫因素、血栓因素和男性少弱畸精子因素等有关。 笔者经过大量的生殖超声研究发现，子宫肌层深部浸润型子宫内膜异位症（特别是隐匿性子宫内膜异位症）是复发性流产的重要因素之一。因为子宫肌层的健康状态会直接影响子宫内膜（土壤）的血供，当子宫肌层病变严重到一定程度时，会阻碍子宫内膜血液供应，直接导致子宫内膜生长发育不良，降低子宫内膜的容受性，最终导致胚胎反复丢失。此外，还有一个更重要的因素就是卵巢，卵巢是卵子（种子）的家园，如果卵子生长的家园受到严重破坏（如慢性卵巢炎、卵巢巧克力囊肿、卵巢与周围组织严重粘连等），卵子的质量也会明显下降。卵巢 的很多疾病是没有临床症状的（如慢性卵巢炎、卵巢储备功能下降、卵巢早衰等），这就需要临床经验丰富的医师或高年资医师指导低年资医师或经验不丰富的医师，以便早日发现卵巢病变避免拖延日久引发严重后果。 病例：毕某，女性，30 岁，13 岁初潮，经期 5～7 天、月经周期 30 天、经色暗、无痛经，无性交痛，白带黏稠有异味，手脚冰凉，小腹冰凉，婚后怀孕第 1 胎无胎心，第 2 胎保胎成功，出生一健康女婴，第 3 胎胎儿罹患肺部肿瘤，夫妇外周染色体检查结果正常，孕 3 产 1 流 2 （G3P1A2）。 （一）初诊 初诊时间：2020 年 10 月 28 日（D17）。 1. 生殖专科检查 (1) 生殖超声检查：女性不孕症一站式生殖 超 声 评 估 结 果： 子 宫 体 积 大 小 为 55mm×50mm×48mm，形态呈球形，呈前屈位，子宫肌层回声不均，强回声光点与小无回声布满子宫肌层（深部浸润型子宫内膜异位症），子宫内膜厚度约 13mm，呈 B 型内膜，子宫内膜呈强回声带，内膜交界区模糊（慢性子宫内膜炎）；子宫浆膜光滑度消失，与周围组织分界不清晰，推压子宫体呈现滑动征阴性（盆腔粘连）（图 4-1）；左侧卵巢大小正常，卵巢包膜欠光滑，窦卵泡显影模糊，窦卵泡计数约 10 个，有轻度推压痛，卵巢滑动征阳性；右侧卵巢体积较左侧减小，卵巢包膜几乎消失，窦卵泡显影较左侧更加模糊，窦卵泡计数 6～7 个，有明显推压痛，卵巢滑动征阴性，直肠子宫陷凹有少量积液（图 4-2）。 (2) 生殖超声监视下输卵管通液术：结果显示子宫腔形态未见异常，双侧输卵管通而不畅。 (3) 中医舌诊：舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻（图 4-3）。 2. 临床诊断 (1) 西医诊断 诊断结果：①隐匿性深部浸润型子宫内膜异位症；②慢性卵巢炎；③慢性子宫内膜炎；④输卵管通而不畅；⑤ 继发性不孕症。 诊断依据：①子宫体呈球形，子宫肌层内强回声光点与小无回声（深部浸润型子宫内膜异位症）；②子宫内膜交界区消失（慢性子宫内膜炎）；③卵巢包膜不规则、窦卵泡显影模糊（慢性卵巢炎）。 (2) 中医诊断 诊断结果：脾肾阳虚血瘀型不孕症。 诊断依据：①有齿痕，舌苔白腻，白带多；②舌质暗淡，经色紫暗，手脚、小腹部冰凉。 3. 治疗 (1) 西医治疗：① 经期使用抗生素和活血化瘀类药物，控制慢性卵巢炎、子宫内膜炎等；② 使用黄体酮，形成药物性剥脱子宫内膜，有利于子宫内膜的快速恢复；③ 根据卵泡发育情况，决定促排卵药的使用。 (2) 中医治疗原则：扶正为主，健脾补肾，活血化瘀。 组方：当归 15g，熟地黄 20g，干姜 5g，益母草 20g，党参 15g，白术 12g，茯苓 12g，甘草 10g，丹参 25g，鹿角霜 20g，女贞子 20g，路路通 15g，郁金 12g，黄芪 30g，桃仁 10g，红花10g。水煎服，每日 1 剂。医嘱：经期不停药。 （二）复诊 1. 第 1 次复诊 复诊时间：2020 年 11 月 19 日（D8）。 生殖超声评估结果：子宫肌层回声有好转的趋势，子宫内膜回声较前清晰，宫底段内膜交界区不清晰（图 4-4）；双侧卵巢内窦卵泡显影较前清晰（慢性炎症消退中）（图 4-5）。医嘱：①月经第 11 天复诊；②效不更方，中药持续治疗。 2. 第 2 次复诊 复诊时间：2020 年 11 月 22 日（D11）。 生殖超声评估结果：子宫内膜呈不典型三线征表现，双侧卵巢内没有优势卵泡发育（图 4-6）。医嘱：月经第 14 天复诊。 3. 第 3 次复诊 复诊时间：2020 年 11 月 25 日（D14） 生殖超声评估结果：子宫前壁浆膜下可见“鼠洞征”，余回声尚可，子宫浆膜线欠光滑，子宫内膜呈三线征表现，内膜回声均匀，内膜厚度约 9mm，内膜交界区较前清晰（图 4-7）；左侧卵巢内见大小为 14mm×13mm 无回声（图 4-8）。医嘱：隔日复诊。 4. 第 4 次复诊 复诊时间：2020 年 11 月 27 日（D16）。 生殖超声评估结果：子宫内膜显影清晰，内膜形态呈三线征表现（A 型易受孕型），内膜厚度约 10mm（女性三八征之一，内膜厚度达标），内膜中心线欠清晰；左侧卵巢内见大小为18mm×17mm 无回声（女性三八征之一），卵泡回声欠清晰（卵母细胞质量欠佳）（图 4-9）。医嘱：①绒毛膜促性腺激素注射液 10 000U+尿促性素注射液 150U，1 次肌内注射，形成人工LH 峰，诱导成熟卵泡破裂；②禁止同房；③隔日复诊。 5. 第 5 次复诊 复诊时间：2020 年 11 月 30 日（D19）。 生殖超声评估结果：左侧卵巢内成熟卵泡消失；黄体期子宫内膜由 A 型转化为 B 型，同时子宫内膜厚度在黄体期变薄，这是黄体期子宫内膜的特征（图 4-10）。医嘱：①地屈孕酮片10mg，每日2次，口服，连续 10 天；②月经第 3 天开始，来曲唑 2.5mg，每日 1 次，口服，连续 6 天；③效不更方，中药持续治疗。 著者从医30年临床经验总结出的女性最佳受孕指征