康复应用解剖学

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第一节概 述
　　一、康复医学的发展和地位
　　随着社会经济的发展和人类对健康的更高要求，近年来康复医学得以迅速发展，并在医学的学科体系和医院的服务体系中占据了重要地位，充分体现了社会对保健预防一 临床治疗一康复治疗这一新医学模式的肯定。目前康复医学己与保健医学、预防医学、 临床医学和基础医学等共同组成全面的医学体系，为保障人类的健康和提高生存质量做 出贡献。
　　现代康复医学是为了达到全面康复的目的，应用医学科学技术（医疗康复）和康复 工程等手段，并且与社会康复、职业康复和教育康复互相配合，针对病、伤、残者的心 理和生理功能障碍，改善其心理和生理的整体功能，为提高生存质量和回归社会创造条 件的一门科学。
　　简而言之，康复医学（rehabilitation medicine)是应用康复医学理论和康复医学方法，促进病、伤、残者全面康复，努力实现功能锻炼、全面康复、重返社会三项基本原则的 医学科学。
　　二、康复应用解剖学的发展和内容
　　随着康复医学的发展，根据学科特点、研究方法、研究角度和实际应用的特殊需要， 康复应用解剖学在人体解剖学的基础之上分化出来，并迅速充实扩展。与临床医学相同， 康复医学要面对病人，且多为临床医学己经干涉过的个体，这就要求康复医学工作者在 熟悉临床医学知识的基础之上，将人体解剖学知识和康复治疗技术有机地结合应用，才 能成为一名合格的康复专业医生。
　　康复应用解剖学是根据康复专业的需求，在对人体解剖学知识的研究和描述中，突 出并拓展康复治疗常用解剖知识的深度和广度，为后续专业课程的学习打下扎实的基础。 康复应用解剖学侧重于人体的整体结构概况，特别对表面解剖学、运动解剖学和神经解 剖学的知识要求更为详细和深入。
　　(一）表面解剖学
　　表面解剖学（surface anatomy)是通过观察或触摸体表的解剖学标志，进一步定位和 推导人体深部器官或结构的位置、形态以及相互关系等。
　　1.体表标志指在人体表面可直接看到或扪及的解剖结构，多属体表自然孔裂、皮 肤皱纹以及骨、肌或肌腱所形成的隆起或凹陷等，可归纳为骨性标志、肌性标志和皮肤纹理三种。
　　2.体表投影指深部解剖结构在人体表面的对应投影区域，多可利用一个或数个体 表标志来进行定位描述，需要时可辅以体表标志线或体表分区共同完成。
　　(二）运动解剖学
　　运动解剖学（sports anatomy)由解剖学和力学的结合发展而来，主要是用力学原理研究和解释人体运动系统的形态和功能状态。运动系统，包括骨骼系统（又称骨学）、 骨连结系统（又称关节学）和肌肉系统（又称肌学）。康复医学侧重于运动系器官的形 态和功能恢复，主要是运动性伤病以及神经肌肉系统病变中运动功能障碍的恢复。
　　(三）神经解剖学
　　神经解剖学（neuroanatomy)是对神经系统形态结构的研究和描述，是神经科学的基 础。神经系统是机体的主导调节管理机构，可及时感受体内、外环境的变化，并协调全 身器官组织的功能活动与新的变化同步，以保证整个机体正常生理功能的运行。
　　神经系统对运动系的管理与康复训练中运动功能的恢复密切相关。康复医学要求重 点掌握周围神经系统与运动系的关系，以及中枢神经系统与运动功能的关系。
　　近年来，由于社会发展所致人类生存环境以及生活方式的快速改变，使精神疾病和 心理障碍等高级精神神经病变的发病率迅速升高，精神和心理疾病的康复治疗备受关注， 精神疾病康复专业应运而生。精神和心理性疾病多伴有躯体性症状，而躯体性疾病也常 引发精神或心理性障碍，精神康复医学可使病人在躯体功能恢复、精神状态调整以及社 会生活回归等多方位同时得到专业的医学帮助，以期收到最佳治疗效果。在神经解剖学中， 中枢神经系统的高级精神功能区以及周围神经系统的内脏神经便是精神疾病康复治疗的 解剖学基础。
　　第二节康复应用解剖学总论
　　一、人体的常用分部和分区
　　人体常被分为头部、颈部、胸部、腹部、盆部、会阴部、背部、上肢和下肢9大局部， 各部又继续划分为若干更小的部或区以及亚区。上、下肢合称四肢部，其余合称中轴部。
　　(一）中轴部
　　中轴部是指颅骨和躯干骨作为支架的部分，前者称头部，后者称躯干（图1-1)。
　　1.头部指颅骨作为支架的部分。面颅骨周围结构称面部，脑颅骨周围结构称颅部。 头部主要由脑神经分布。
　　2.颈部指脊柱颈段作为支架的部分。脊柱前方的结构称颈前外侧区或颈前外侧部， 惯称颈部；脊柱后方的称颈后区或项区，惯称后颈部或颈后部。颈前外侧区由颈神经前 支和脑神经混合分布，颈后区由颈神经后支分布。
　　3.胸部指胸廓作为支架的部分。脊柱前方的结构称胸前外侧部，惯称胸部；脊柱 后方的称胸背部，惯称背上部。胸前外侧部由胸神经前支分布，胸背部由胸神经后支分布。
　　4.腹部指脊柱腰段作为支架的部分。脊柱前方的结构称腹前外侧部，惯称腹部； 脊柱后方的称腰背部。腹前外侧部由下位胸神经和上位腰神经的前支分布，腰背部由腰 神经后支分布。
　　5.盆会阴部指骨盆作为支架的部分。骨盆后壁的结构称骶尾部，骨盆的前外侧壁 被下肢根遮盖，在体表并无投影区，骨盆下口处的结构称会阴部。骶尾部由骶神经的后 支分布，骨盆前外侧壁和会阴部由骶尾神经的前支分布。
　　6.背部指躯干的后部，包括项区、胸背部、腰背部和骶尾部。背部皮肤和深层肌 主要由脊神经的后支分布，而浅层肌则由脑神经和颈神经的前支分布。
　　中轴部的各脏器由内脏神经系统的交感神经和副交感神经双重分布，汗腺、立毛肌和小血管由交感神经分布。
　　(二）四肢部
　　四肢部指四肢骨作为支架的部分（图1-1)。
　　1.上肢指上肢骨作为支架的部分，以上肢根连于躯干的外上方。上肢分为肩胛区、 肩部、臂部、肘部、前臂、腕部和手部，各部又分为前部（掌侧部）和后部（背侧部）。 上肢由下颈段和上胸段神经的前支分布。
　　2.下肢指下肢骨作为支架的部分，以下肢根连于躯干的下方。下肢分为臀区、 股部、膝部、小腿部、踝部和足部，各部又分为前部和后部。下肢由腰神经和骶神经 的前支分布。
　　四肢部的汗腺、立毛肌和小血管由交感神经分布。
　　图1-1人体常用分部（a:右侧面；b:前面；c:后面）
　　二、人体的基本结构概况
　　成人的206块骨以特定的方式相连，构成人体的骨架。在中轴部，颅骨和躯干骨或 单独或与肌共同围成体腔，体腔外依次被覆皮肤、浅筋膜、深筋膜和肌，体腔内容纳脏器， 血管神经的主干在体腔内经行。在四肢部，四肢骨周围从浅入深依次被覆皮肤、浅筋膜、 深筋膜和肌。肌附着于骨面，每块肌均有深筋膜包被，血管神经的主干在肌与深筋膜之 间经行。
　　(一）皮肤
　　皮肤（skin)被覆于体表，保护深层的器官组织，并有调节体温、参与物质代谢以及吸收等功能。皮肤具有很强的再生能力，日常生活中摩擦脱落的表皮细胞即通过生理性 再生进行补充。身体各部皮肤的厚薄不等，一般屈侧皮肤较薄，伸侧较厚，但手和足则 相反，手掌和足底的皮肤最厚。皮肤的颜色（简称肤色）不但有显著的种族差异，而且 与个体的生理状态以及病理现象密切相关，故皮肤健康状况的检查具有重要的临床意义。 在组织学上，皮肤可分为表皮和真皮两层（图1-2，图1-3 )。
　　图1-2皮肤、浅筋膜和深筋膜结构模式图
　　b 小汗腺立毛肌大汗腺
　　皮肤内的血管分布（a)和神经分布（b)模式图
　　1.表皮层由角化的复层扁平上皮组成，从浅入深分为角质层、透明层、颗粒层、 棘层和基底层。位于体表的角质层又称角化层，其薄厚有显著的区域差异，手掌和足底 的表皮角化层最厚，过度增厚则形成手或足部的胼胝体，俗称“老茧”。位于最深部的 基底层由一层矮柱状的基底细胞组成，基底细胞不断分裂增殖以补充衰老脱落的浅层细 胞。基底细胞之间散在有黑色素细胞，细胞内含有黑色素颗粒，颗粒的大小、数量和分 布形式决定了种族的皮肤颜色差异。诊查时观察到皮肤的异常色素沉着或色素脱失，角 化异常或皮瘆，多为表皮层的病理变化。当皮肤损伤仅涉及表皮层时，基底层细胞迅速 增生，可完全修复且不留瘢痕。
　　2.真皮层由排列致密而不规则的结缔组织组成，可分为乳头层和网织层。乳头层与表皮的基底层紧密相贴，并向表皮突出形成真皮乳头。乳头层含丰富的毛细血管和游 离的神经末梢，神经末梢的密度与皮肤的感觉敏感性成正比。网织层为粗大的胶原纤维 束交织成网，网内有许多弹性纤维、网状纤维、小血管、淋巴管、神经和神经末梢，并 为皮肤附属器以及立毛肌所在的区域，在面颈部尚有表情肌的纤维附着。网织层内粗大 的胶原纤维束向深方与浅筋膜层相连，这些纤维束称皮肤支持带。皮肤附属器包括毛发、汗腺、皮脂腺和指（趾）甲，其分布具有显著的人种、性别、年龄以及个体遗传差异，同一个体也具有显著的区域差异。
　　真皮层小血管网丰富，毛细血管袢在真皮乳头处最贴近体表，血液量和血液成分的 改变可透过表皮被观察到。血管充盈度不足使皮肤苍白，毛细血管扩张充血使皮肤发红，血液氧含量降低使皮肤呈青紫色称发绀，血液内胆红素增高或某些药物使皮肤呈黄色称 黄染。真皮层内胶原纤维含量对维持皮肤弹性和韧性起重要作用，儿童真皮层内的胶原 纤维含量高，皮肤弹性最好，随年龄的增长其含量逐渐减少，使皮肤弹性减低、皮纹显著、皮肤皱褶出现。真皮网织层内的成纤维细胞受到创伤性刺激时，可启动修复机制促进创 口愈合，但会在体表留下永久性瘢痕（图1-3a)。
　　人体毛发的颜色、数量和分布形式虽有显著的种族和遗传差异，但也与个体的健康 状况、营养状况以及精神状态相关。皮肤疾病、内分泌疾病、精神因素或某些药物可引 起病理性毛发脱落或稀少、毛发异常增多、颜色突变等。指甲的生长状况也可反映出某 些全身或局部病变，如严重的贫血、中毒或灰指甲等。
　　皮肤是人体面积最大的感官，具有丰富的感觉神经末梢，可接受温、痛、触和压觉 等各种刺激，经感觉神经传入中枢。皮肤的感觉神经末梢通过脊神经与脊髓的节段保持 对应连接关系，若脊神经或脊髓病变时，相应的皮肤区域可出现感觉缺失或感觉异常 等症状，应与皮肤本身的病变进行鉴别。交感神经支配皮肤内的小血管、汗腺和立毛 肌，交感神经兴奋时小血管壁的平滑肌收缩，血流量减少使皮肤苍白；汗腺分泌冷汗，使皮肤湿冷；立毛肌收缩，使汗毛竖起同时皮肤表面凸现微小隆起，俗称“鸡皮疙瘩”(图 1-3b)。
　　(二）浅筋膜层
　　浅筋膜（superficial fascia)又称皮下筋膜或皮下组织，属疏松结缔组织，富含脂肪。浅筋膜内有丰富的浅血管、浅淋巴管和皮神经，某些部位有浅淋巴结群，面颈部的浅 筋膜内尚有表情肌（图1-2，图1-4)。
　　浅筋膜的厚薄因年龄、性别、营养状况等个体差异显著，儿童、妇女、肥胖者浅筋膜较厚，老人、男性、痩弱者则薄。同一个体不同部位差异甚大，腹前壁、臀部、股部较厚，眼睑、乳头和阴茎处甚薄。背部、手掌和足底的浅筋膜厚而致密，有纤维束将皮肤与深层结构紧密相连，因此这些部位的皮 肤移动性较小。
　　1.浅动脉发自深动脉，从深方穿至浅筋膜内，发出 分支营养浅层结构。浅动脉一般较细小，与浅静脉伴行关 系不密切或不与浅静脉伴行。
　　2.浅静脉又称皮下静脉。与浅动脉相比，浅静脉相 对粗大且数量丰富，并在手背、足背以及腹前壁等处吻合 成静脉网。较粗的浅静脉（管径大于2 mm)内均有丰富的静脉瓣，以防止血液的逆流。浅静脉与深静脉之间有丰富的交通支，浅层静脉血可 通过交通支汇入深静脉。浅静脉因位置浅表、易于寻找，为临床常用的静脉穿刺部 位（图1-4 )。
　　3.浅淋巴管和浅淋巴结浅淋巴管数量极多，吻合成的淋巴网遍布浅筋膜内，但因 管径极细且管内的淋巴液无色，难以辨认。浅淋巴管主干多与浅静脉主干伴行，引流相 应浅静脉回流区