常见病例处方分析及用药分析能力训练（全国高职高专药学类专业规划教材）

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第1部分 常见病例处方分析
　　第1章 处方知识概述
　　《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）正式颁布，于2007年5月1日起施行。《处方管理办法》共分8章63条，全文对处方管理的一般规定、处方权的获得、处方的开具、处方的调剂、监督管理、法律责任等做了明确的规定。依据《处方管理办法》，下面就处方的一般知识做简单的介绍。
　　一、处方的概念
　　处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
　　二、处方性质、分类与书写
　　1.处方的性质与分类
　　（1）处方的性质
　　1）法律性：因开具处方或调配处方所造成的医疗差错或事故，医师和药师分别负有相应的法律责任。医师具有诊断权和开具处方权，但无调配权；药师具有审核、调配处方权，但无诊断和开具处方权。
　　2）技术性：开具或调配处方者都必须是经过医药院校系统专业学习，并经资格认定的医药卫生技术人员担任。医师对患者做出明确的诊断后，在安全、有效、经济的原则下，开具处方。药学技术人员按医师处方准确快捷地调配，并将药品发给患者应用。表现出开具或调配处方的技术性。
　　3）经济性：处方是药品消耗的凭证和原始依据，是药品经济收入的凭证和原始依据，是患者在治疗疾病全过程中用药的真实凭证。
　　（2）处方的分类
　　1）法定处方：主要指《中国药典》、局颁标准收载的处方，具法律约束力。
　　2）医师处方：指医师为患者诊断、治疗和预防所开具的处方。
　　3）协定处方：医院药剂科和临床医师根据医院日常医疗用药的需要，共同协商制定的处方。仅限于在本单位使用。协定处方适用于大量配置和储备，便于控制药品的品种和质量，可以提高工作效率减少患者取药等候时间。
　　2.处方的书写
　　（1）处方书写的要求
　　1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
　　2）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。
　　3）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。
　　4）无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
　　5）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
　　6）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
　　7）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
　　8）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。
　　9）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。开具麻醉药品处方，应有病历记录。
　　（2）处方常见外文的缩写如下
　　三、处方审核
　　1.处方的形式审核
　　（1）审核资质：药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。取得药学专业技术资格者方可从事处方调剂工作。
　　（2）审核内容：药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。其中包括处方类型（麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方）、处方开具时间、处方的报销方式（公费医疗专用、医疗保险专用、部分自费、自费等）、有效性、医师签字的规范性等。
　　第1章 处方知识概述3
　　2.用药适宜性的审核 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
　　（1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。
　　（2）处方用药与临床诊断的相符性：处方用药须与临床诊断密切相符，药师应审查处方用药与临床诊断的相符性。与临床诊断不相符的典型情况有非适应证用药、超适应证用药、撒网式用药、非规范用药、盲目联合用药、过度治疗用药等。
　　（3）剂量、用法的正确性：一部分抗菌药物、性激素、维生素、凝血酶及抗毒素，由于效价不恒定，只能靠生物检定与标准品比较的方法来测定。因此，采用特定的“IU”（国际单位）或用“U”（单位）表示剂量。
　　（4）选用剂型与给药途径的合理性：同一药物，剂型不同，药物的作用不同；同一药物，剂型不同，应用的效果不同；同一药物，剂型不同，其作用的快慢、强度、持续时间不同；同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同；同一药物，制成同一剂型，由于制备工艺不同与处方组成不同而表现不同。
　　（5）是否有重复给药现象：注意一药多名现象及中成药中含化学药成分。
　　（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
　　（7）其他用药不适宜情况。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
　　3.药物相互作用与配伍禁忌
　　（1）药物相互作用对临床药效学的影响
　　1）作用相加或增加疗效
　　作用于不同的靶位：磺胺甲唑+甲氧苄啶，阿托品+胆碱酯酶复活剂；
　　保护药品免受破坏：β-内酰胺类抗生素+β-内酰胺酶抑制剂，亚胺培南+西司他丁；
　　促进机体利用：左旋多巴+苄丝肼/卡比多巴，铁+维生素C；
　　延缓或降低耐药性：磷霉素+其他类抗菌药；
　　2）敏感化作用：排钾利尿药和强心苷；
　　3）拮抗作用：甲苯磺丁脲和氢氯噻嗪，吗啡和纳洛酮；
　　4）增加毒性和药品不良反应：肝素与阿司匹林（抗血小板聚集）、双嘧达莫（抗血小板聚集）、非甾体抗炎药（易致胃肠道出血）、右旋糖酣（血容量扩充药）合用，有增加出血的危险，氨基糖苷类与依他尼酸、呋塞米、万古霉素合用，可增加耳毒性和肾毒性。
　　（2）药物相互作用对临床药动学的影响
　　1）影响吸收
　　配合作用：四环素类与药物中的金属离子（钙、镁、铝、铋、铁等无机盐）配合；
　　减慢排空，增加吸收：抗胆碱药（如阿托品、颠茄）可延缓排空；
　　加快排空，减少吸收：甲氧氯普胺（胃复安）、多潘利酮（吗丁啉）、西沙必利可促进排空。
　　2）影响分布
　　游离型药物+血浆蛋白=血浆蛋白结合型药物
　　亲和力强的置换亲和力弱的，使后者游离型增多，疗效增强。
　　3）影响代谢
　　肝药酶诱导作用：使合用的药物加速代谢而提前失效。
　　具酶诱导作用的药物：巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等。
　　肝药酶抑制作用：使合用的药物代谢减慢，体内浓度增加。具酶抑制作用的药物：氟康唑、红霉素、异烟肼、西咪替丁等。
　　（3）药物的体外配伍禁忌：青霉素与巴比妥类、维生素类等配伍可出现混浊、沉淀、变性和活性降低。甘露醇与头孢类、盐溶液、抗肿瘤药等配伍可出现混浊、沉淀、变性和活性降低。
　　四、处方调配、核查与发药
　　1.处方调配
　　（1）四查十对的内容：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
　　（2）处方调配注意事项：阅读处方，逐一调配。对贵重药品、麻醉药品分别登记账卡；调配药品时检查批准文号和有效期；配齐后，逐条核对，书写标签；特殊保存药品的标签；在每种药品外包装贴标签；配好一张后再调配下一张；核对后签名或盖章。
　　（3）特殊调剂：根据患者个体化用药的需要，药师应在药房中进行特殊剂型或剂量的临时调配，如稀释液体、磨碎片剂并分包装、分装胶囊、制备临时合剂等。
　　2.核查与发药
　　（1）核查的项目包括：审核处方内容、逐个核对处方与药品是否一致、逐个检查药品外观质量是否合格及确认有效期。
　　（2）发药注意事项：是调剂工作的最后环节。应注意：核对患者，核对药品与处方的相符性，发现配方错误，应将药品退回配方人，及时更正。向患者交代用药和用药指导，尊重患者隐私，尽量解答患者问题，或建议到药物咨询窗口。
　　【处方分析示例】
　　患者，男，56岁。中度心衰，下肢明显水肿。