实用泌尿外科和男科学（精）

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第1章 腹膜后腔、肾和输尿管外科应用解剖
　　1.1 腹膜后腔
　　1.1.1 一般描述
　　1.1.2 腰部外侧肌肉
　　1.1.3 腰大肌和髂肌
　　1.1.4 下肋骨
　　1.1.5 大血管
　　1.1.6 淋巴系统
　　1.1.7 神经
　　1.1.8 内脏
　　1.2 肾上腺
　　1.2.1 肾上腺解剖学结构
　　1.2.2 肾上腺血管和神经
　　1.3 肾脏
　　1.3.1 肾脏解剖学结构
　　1.3.2 肾脏位置与毗邻
　　1.3.3 被膜
　　1.3.4 肾门、肾窦及肾蒂
　　1.3.5 管腔系统
　　1.3.6 肾脏血管与肾段
　　1.3.7 肾脏淋巴系统
　　1.3.8 肾脏神经支配
　　1.4 输尿管（腹膜后腔段）
　　1.4.1 输尿管分段和命名
　　1.4.2 输尿管毗邻
　　1.4.3 输尿管三处生理狭窄
　　1.4.4 输尿管血液分布和淋巴回流
　　1.4.5 输尿管神经分布
　　作为泌尿外科专业医师，必须对泌尿系统及其毗邻组织、器官的解剖有扎实的基础知识和实践能力。本章分四节，详细地介绍腹膜后腔、肾上腺、肾脏及腹部输尿管的解剖知识。肾上腺、肾脏及腹膜后腔段输尿管作为腹膜后腔的内脏部分，由于与泌尿外科关系密切，每个脏器单独作为一节进行描述。
　　1.1 腹膜后腔
　　1.1.1 一般描述
　　腹膜后腔位于腹后壁的壁腹膜内筋膜之间，上起自膈，下至骶骨岬，续于盆壁腹膜后隙，两侧连于腹膜下筋膜，并经腰肋三角向上与后纵隔相通。
　　腹膜后腔内除大量疏松结缔组织外，尚有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴等（图1-1）。由于腹膜后隙内有大量的疏松结缔组织，手术中壁腹膜易于剥离，故间隙内各器官的手术，多于腹膜外采用腰腹部的斜切口。
　　1.1.2 腰部外侧肌肉
　　腰部有3 层前外侧肌，从外向内依次是腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌。这些肌肉组成腹膜后腔。
　　1.1.3 腰大肌和髂肌
　　腹膜后腔的背侧面为前有纵行棘突韧带覆盖的腰椎体，两侧为腰大肌，上有一层白色筋膜覆盖，紧邻腹横筋膜，即所谓的腰大肌鞘。腰方肌上有腰背筋膜（胸腰筋膜）的前层覆盖，并从腰大肌的侧缘向两侧延伸，逐渐为腹横肌的腱膜。再向外侧就是腹横肌。向上，腹膜后腔后壁是由膈肌沿着下肋骨从后面插入而形成。向下，在髂嵴下方，髂腰肌形成腹膜后腔的后缘。
　　1.1.4 下肋骨
　　第11、12肋，一些人中还有第10肋，横过膈肌、肾上腺和两肾的上极。因此，肋骨不仅对胸部器官有保护作用，而且对上腹部和腹膜后腔内器官也有保护作用。任何引起下肋骨骨折的创伤，特别是背部的，应该评估肾的潜在性伤害。腰背韧带连接第12肋下缘和第1、第2腰椎，位于肾的背后，切开后可以很好地暴露腹膜后腔的上部。
　　1.1.5 大血管
　　腹主动脉和下腔静脉向下穿过腹膜后腔中部。
　　（1）腹主动脉及其分支：膈肌后面、左右两个膈角与脊柱之间有主动脉裂孔，有腹主动脉通过，膈角约位于第2或第3腰椎椎体水平。腹主动脉沿脊柱左前方下行至第4腰椎前下缘，分为左、右髂总动脉。腹主动脉的第一个分支是成对的膈下动脉，是主动脉穿主动脉裂孔后从其前壁向两侧发出的，分布于膈的下面，还发出许多分支营养肾上腺上部。第二个分支是腹腔干，为一粗短动脉干，起自腹主动脉前壁，分为3条分支：肝总动脉、胃左动脉、脾动脉。这3条分支主要供应上腹部脏器，包括肝、脾、胃和胰。第三个分支是细小成对的肾上腺动脉，起自腹主动脉两侧。同一水平起自腹主动脉前壁的是肠系膜上动脉，主要营养整个小肠和大部分大肠，胰十二指肠动脉营养十二指肠和胰的一部分。所有的这些分支都约于第1腰椎平面起自腹主动脉。肾动脉成对，约在第2腰椎水平由腹主动脉发出，横向外行。有关内容在描述肾脏一节中会进一步介绍。睾丸动脉或卵巢动脉，成对，细小。在肾动脉稍下方由腹主动脉前壁发出，偶尔也在肾动脉水平或稍上方发出。在男性名为精索内动脉或睾丸动脉，从起始点行向外下，跨输尿管前面，经腹股沟深环，参与精索组成，分布同侧睾丸。有时此动脉在下行过程中也成一定角或弓形跨过肾静脉或其分支，跨过输尿管时发出小的分支营养输尿管。大多数人中右侧睾丸动脉跨过下腔静脉，少数人通过腹膜后腔。在女性名为卵巢动脉，在腹膜后腔的下行和男性相似，跨过输尿管后，约相当于腹股沟管深环水平，向中间进入骨盆走行于髂总血管分叉和输尿管的稍下方，经卵巢悬韧带入盆腔，分布于卵巢和输卵管。睾丸动脉或卵巢动脉在腹膜后的结扎不会产生副作用，因为男性的输精管动脉、精囊动脉或女性的子宫动脉能提供丰富的侧支循环营养睾丸或卵巢。再向下的分支是肠系膜下动脉，起自腹主动脉前壁，大约在腹主动脉分叉上方3~5cm处，斜向左下，分布于直肠壁上部、乙状结肠、降结肠和横结肠左部。在年轻个体，特别是无动脉粥样硬化闭塞时，肠系膜下动脉可以在无任何并发症的情况下闭塞，而由中下方的直肠动脉和上方的肠系膜上动脉发出的侧支循环来替代。腹主动脉的终末分支是左、右髂总动脉，左、右髂总动脉又分为髂内、外动脉，髂外动脉穿过股管出腹膜后腔后续为股动脉供应下肢。髂内动脉发出许多分支分布于盆腔脏器。这些在接下来的骨盆解剖章节会详细叙述。其次，腹主动脉终末分叉处，第5腰椎和骶骨相交水平还发出骶中动脉，尽管此动脉在正常情况下有可能闭塞，但是在解剖和分离时也可能出血。腹主动脉后壁还发出4对腰动脉，分布于腹后壁、腰大肌及脊柱。尽管脊椎的侧支循环很丰富，但在少数情况下结扎全部腰动脉可以引起脊柱局部缺血而瘫痪。骶中动脉或髂动脉后方有可能发出细小的第5对腰动脉。
　　（2）下腔静脉及其分支：下腔静脉由左、右髂总静脉汇成，沿腹主动脉右侧上行，左、右髂总静脉汇合点上横跨右髂总动脉。前外侧有其相应的动脉伴行，同时收集后壁与动脉相伴行的骶中静脉和腰静脉。腰升静脉垂直走行于腰大肌后面、腰椎横突前面，下端与腰静脉相续，上端穿过膈进入胸腔，延续为半奇静脉和奇静脉。胃肠道的静脉回流不同于其动脉循环，因为肠系膜下静脉、肠系膜上静脉和脾静脉注入门静脉，经肝静脉注入下腔静脉而不是直接注入下腔静脉。睾丸（卵巢）静脉与其动脉相伴行，并与输尿管相邻，由蔓状静脉丛汇合而成。左侧睾丸静脉以直角注入左肾静脉，右侧以锐角注入下腔静脉，有时也注入右肾静脉。睾丸（卵巢）静脉内有瓣膜。这些为精索静脉曲张及左侧的睾丸精索静脉曲张多于右侧提供了解剖形态学基础。肾静脉较大，行于肾动脉前方，向内横向注入下腔静脉（在1.3肾脏章节中有更详细的介绍）。右肾静脉较短，一般无分支，有时有腰静脉、睾丸静脉汇入。左肾静脉比右肾静脉长，跨过腹主动脉的前面，经过肠系膜上动脉的下方，后面接受第2腰椎静脉，下面接受左睾丸静脉，上面接受左肾上腺静脉。在右侧，右肾上腺静脉和右膈下静脉注入下腔静脉，而左侧，膈下静脉和肾上腺静脉通常注入左肾静脉，罕见情况下左肾上腺静脉也直接注入下腔静脉。肝静脉以肝左、中、右3条静脉在膈的下方注入下腔静脉。下腔静脉经肝后面的腔静脉沟，穿膈的腔静脉裂孔入胸腔，注入右心房。尽管腹膜后腔的大部分大血管都已描述，这些血管的异常形态及其分支也是常有的，一些异常变化是非常复杂的，也不是我们讨论的范围。常见肾段血管的异常在后面的1.3肾脏章节介绍中会简要提到。
　　图1-1 腹膜后腔内结构
　　1.1.6 淋巴系统
　　下肢、会阴、外生殖器和盆腔脏器的淋巴回流都经过腹膜后腔。最终都汇入髂总淋巴管（结），向上再汇入腹主动脉和下腔静脉周围的腰淋巴结，其输出淋巴管汇合成互不相通的左、右腰干，肠系膜上、肠系膜下和腹腔动脉周围的胃肠道淋巴回流汇入腰干，左、右腰干向上回流形成胸导管，其起始部膨大称乳糜池，约位于第1、2腰椎体前面。腰淋巴管（结）最主要收纳泌尿外科关注的两个器官的输出淋巴管：肾和睾丸。不难想象肾淋巴管（结）位于肾的血管周围，回流入下腔静脉和腹主动脉旁淋巴结，这些将在1.3肾脏章节中详细讨论。睾丸最初形成在腹膜后腔肾脏附近，不仅由腹主动脉分出的睾丸动脉供应，还有腹膜后腔腰部淋巴结的回流，除非重病情况下腰部淋巴一般不回流入髂总淋巴结。虽然解剖学部位不是绝对的，但是以下3种腰部淋巴结的描述对于外科上应用有一定意义：①腹主动脉旁左侧淋巴结，从腹主动脉正中线到左侧输尿管；②下腔静脉旁右侧淋巴结，从下腔静脉正中线到右侧输尿管；③腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，从下腔静脉正中线到腹主动脉正中线。详细研究睾丸肿瘤早期转移发现左侧睾丸淋巴回流先到腹主动脉旁左侧淋巴结包括左肾门上淋巴结然后到腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，一般不到下腔静脉旁右侧淋巴结。相反，右侧睾丸淋巴回流到腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结、下腔静脉旁右肾门下淋巴结，一小部分还到腹主动脉旁左侧巴结，这也体现了腰部淋巴回流一般从右向左。然而双侧睾丸恶性肿瘤广泛转移时由于大量淋巴回流，可能从左向右回流、逆行回流，会发现所有的腰部淋巴和髂总淋巴都有转移。
　　1.1.7 神经
　　（1）自主神经：成对的脊柱胸腰段的交感干
　　由T1~L2（或L3）脊神经节前纤维汇合而成，合成的交感干垂直走行于脊柱前外侧，腹膜后腔内在腰大肌内侧缘与腰椎体前外侧之间，有的被腰大肌所遮掩。腰部的交感干和血管相伴行，由许多大小、位置不定的神经节组成。许多交感干的节前纤维和节后交感神经元分布于体表和下肢。腹腔内脏的节前纤维由腰部交感干通过腰内脏神经发出行走于腹主动脉前面，形成伴随腹主动脉丛的自主神经丛，它们在神经中枢及神经总丛与节后神经元形成突触联系。此外，一些肾上腺节前神经纤维，不经突触联系直接作用于肾上腺髓质细胞。腹部血管丛也受到来自第5~12胸神经更广泛、更少、更末端的内脏神经的支配，它们起于胸腔向下传至膈，有来自于副交感神经的迷走神经加入。
　　腹部最重要、最大的自主神经丛是腹腔丛。它位于腹主动脉周围。通常其分支沿着腹主动脉分支分布。通过血管丛这些神经中枢分布于肾上腺、肾脏、肾床及输尿管，一些交感神经纤维也沿着双侧血管分布。另外，个别主动脉肾神经节通常作为腹神经节的低级中枢存在，参与组成肾自主神经丛的一部分。后面的神经丛包绕在肾动脉周围，其分支邻近腹血管丛。腹部血管的下级有许多交感神经分布于盆腔泌尿器和生殖道，经过下腹部上级动脉丛，分布于各级动脉分支的前面及第5腰椎的前面。神经丛两侧与下级下腹部血管丛伴行分布于盆腔。交感神经纤维分支沿着这些血管丛分布。在进行腹膜后解剖时可以导致射精量减少和（或）膀胱颈关闭障碍，最终导致射精功能减退。
　　（2）躯体神经：躯体感觉和运动神经分布于下腹部和四肢末端，也穿经出现在腹膜后腔。腰骶丛是由全部腰骶神经分支组成，部分也包括第12胸神经。此神经丛发出的神经穿经腰肌深面，并发出更多分支到达肌肉和骨盆。第12肋下神经发自第12胸神经沿双侧第12肋下缘走行。髂腹下神经和髂腹股沟神经共同发自第1腰神经。这3对躯体神经穿经腰方肌的前面或内面，后行于腹横肌与腹内斜肌之间，其运动支到腹壁肌肉，感觉支到下腹部皮肤和生殖器。股外侧皮神经和生殖股神经发自第1~3腰神经，是重要的感觉神经分布于大腿上部和生殖器。此外，生殖股神经的生殖支分布于提睾肌和阴囊。生殖股神经穿经腰大肌前面途径腹膜后腔，在这些部位很容易辨别。股神经是腰丛最大分支，发自第2~4腰神经，经腰大肌外缘传出，伴股动脉外侧下行。此神经分布于髂腰肌，以及大腿前面大多数肌肉，其感觉支分布于大腿及膝关节前面的皮肤。下腹部剖腹手术时，其可能被牵引器向下外侧牵拉压迫腹股沟韧带，导致膝跳反射消失。腰骶丛发出重要的运动支和感觉支分布下肢。闭孔神经是分布于盆腔的最重要分支，发自第2~4腰神经，经腰大肌内侧缘穿出，主要分布于大腿内收肌。坐骨神经发自第4腰神经到第3骶神经，是全身最粗大的神经，其运动支和感觉支分布于双侧小腿及足。
　　1.1.8 内脏<