说句心里话 2

作者简介

\" 程蕾蕾，复旦大学医学博士，美国Emory大学博士后。复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科主任医师，复旦大学内科学（心血管病）博士生导师。 擅长疑难心血管病变超声诊断及心内科疾病诊治。牵头开设华东第一个“肿瘤心脏病学多学科联合门诊”。主持国家自然科学基金面上项目等科研课题17项。以通讯或第一作者发表论文69篇，其中SCI论文17篇。 热爱医学科普，担任上海市科普教育基地联合会副秘书长。出版科普故事书《说句心里话》和《医生最懂你的心》，被评选为“2017健康中国年度杰出科普作品”等。\"

内容简介

\\\" 以前，大家谈癌色变。一旦得了恶性肿瘤，生存的日子屈指可数。不过，随着各种技术的发展，现在很多肿瘤病人都能长期存活。根据中国肿瘤登记数据，仅以乳腺癌为例，我国城市乳腺癌患者五年生存率已经达到70%，上海地区更是超过91%。这时候，一个严重的问题日益凸显，那就是针对恶性肿瘤的化疗、放疗以及非常热门的免疫治疗，在控制癌症的同时，还会不可避免地损害心脏。可惜的是，大部分人对此并不知情。此外，随着人口老龄化，不少病人发现肿瘤的时候，已经得了高血压、心肌梗死等心血管疾病，这些病人如果进行肿瘤切除及进一步化疗，心脏功能是否可以承受，也是临床上面临的重要问题。 这些合并心血管病变的肿瘤病人，看病十分困难。因为现在的医学专科壁垒，肿瘤科医生心血管疾病知识欠缺，心脏科医生看到肿瘤也束手无策，更不要提这两种疾病在同一个人身上进行治疗时如何才能扬长避短、左右兼顾了。 我们这次开设肿瘤心脏病学联合门诊，正是应这些病人的需求。希望通过多个学科共同努力，帮助病人制定最合理的方案。 袁虹今年31岁，一年前，在毫无征兆的情况下，发现左侧乳腺癌，在福建当地医院做了激素和靶向药物治疗。 雌激素会促进乳腺癌细胞的增殖，因此，对于乳腺癌患者，如果能有效抑制雌激素，就能在一定程度上控制乳腺癌病情。对于雌激素受体阳性的乳腺癌病人，可采用抗雌激素药物，如他莫昔芬等，降低体内雌激素的水平，从而达到拮抗肿瘤生长的效果。 但雌激素是维持女性卵巢生育功能的必要条件。对于育龄女性，使用激素类药物会丧失生育功能。 可是，即便得了癌症，袁虹也希望有朝一日，能够拥有自己的小孩。在反复了解和咨询之后，她在化疗之前做了一件事。她找到一家人工生殖中心，取出17颗卵子，冷冻起来。 袁虹第一次找我看病是在半年前。她戴着一顶红色的帽子掩盖化疗后稀疏的头发，坐在我对面很平静地讲述她的病史，好像那些惊心动魄的情节，发生在另外一个人身上。冷冻卵子是人工辅助生殖的必要步骤，女性先要服用促进卵泡成熟的药物，然后用细针经过阴道穿刺卵巢，在超声引导下，将卵泡液吸取出来。过程相当痛苦。 “我以前一直希望生两个小孩，最好一男一女，我把两个宝宝的名字都想好了。”但袁虹万万没有想到的是，她在婚后仅仅半年，被查出了乳腺癌。 她接受了激素和靶向药物治疗，但每次复查血脂都不正常。 30岁左右的女性，没有道理胆固醇升高，更没有道理升高到正常值的两倍。当地医院的肿瘤科医生无法断定，建议她来我们医院查明原因。 我看了资料之后，心里明白这是袁虹激素治疗出现的副作用。 血浆中含有的所有脂肪统称为血脂。血脂是维持人体细胞基础代谢的必需物质。血脂不是单一的，由不同种类的脂肪成分组成，主要包括胆固醇和甘油三酯。其中，胆固醇又细分为低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等。 血脂全套检测包括很多指标，不少患者拿到检查单觉得困惑：数字那么多，究竟是正常还是不正常？如果不正常，严重吗？事实上，虽然血脂成分很多，但重点关注总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇四项指标就可以了。 很多人同时也会关注其他血脂项目，如载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白（a）的浓度。如果上述四项指标正常，而这些指标不正常，可以继续观察，暂时不用着急服药。 如果总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇超过正常上限，或同时高密度脂蛋白胆固醇低下，即称为血脂异常。至于成人血脂的正常范围，各个国家和地区的规定不尽相同，即使我国各地医院，由于采用的仪器和试剂不同，提供的正常对照值也不统一，所以最终判断应根据各地各医院的标准。 乳腺癌患者采用激素类药物治疗后血脂异常的情况相当普遍，但迄今为止，很多人对此并不知情。我印象非常深刻的是，有一次我应邀参加温州市超声年会，讲了乳腺癌患者的化疗、放疗、激素和免疫治疗可能引发的副作用。讲完课之后，有一位同行特别找到我，说她在肿瘤医院工作，一直觉得很纳闷，为什么那些年纪并不是很大的乳腺癌病人，经常会有颈动脉粥样硬化，这次总算恍然大悟。 高脂血症对人体危害很大，是冠心病的主要帮凶之一。这些年轻的乳腺癌病人，在治疗过程中如果没能密切检测血脂，就可能损害血管，形成斑块，时间长了，导致动脉粥样硬化乃至冠心病、心肌梗死。根据统计，在没有认识到肿瘤治疗对心脏可能产生损害之前，长期存活的乳腺癌病人，她们日后罹患冠心病的概率是正常女性的8倍！ 肿瘤患者激素治疗后一旦发现血脂升高，必须进行调脂治疗。 这些病人跟其他血脂异常患者一样，首先根据他们的具体情况进行危险程度分层。不同层次的人，服药标准不一样。 服用调脂药期间，患者需要遵守医嘱，定期随访。调脂药不是万能的，并非服用后，血脂马上就会正常，不同的人服药后反应也不一样。因此，只有通过复查血脂，才能知晓疗效。如果通过规范服药，血脂仍不能降到正常值范围内，需要医生进一步调整治疗方案。另外，服用他汀类药物前和服药后4 周需要复查血脂、肝酶、肌酶及肾功能。 袁虹前后调整过两次药物，总算把血脂给控制住了，完成了激素药物的疗程。 是我让她来看今天的联合门诊的。因为她提出了一个让我这个心脏科医生实在难以回答的问题。袁虹问我：“程医生，我的疗程总算结束了，年纪也不小了，我现在能做人工生殖吗？”她希望解冻前面冷冻的卵子，与她老公的精子在体外进行受精，然后将受精卵植入她自己的子宫，让她成为一位母亲。 我听了她的要求，半晌说不出话，脑子里一团乱麻。这需要考虑的方方面面也太多了吧！ 首先，经过数轮抗肿瘤治疗，她的心脏是否受损？即便心功能没有受损，但妊娠不是一天两天的事，怀胎十月，每一天对母亲的心血管都是挑战，肿瘤病人能否承受得住？ 其次，虽然是在体外形成受精卵再植入宫腔，但怀孕可不是烘蛋糕，把面团放进烤箱，时间到了“叮当”一响，蛋糕拿出来，烤箱还是原来那个烤箱。妊娠是一个非常复杂的母体和胎儿相互交会作用的过程，牵扯到各种激素变化和免疫因素，袁虹好不容易用他莫昔芬控制住乳腺癌病情，一旦怀孕，体内激素水平波动，乳腺癌复发可咋办？ 真要出现这种情况，神仙也没办法。抗肿瘤药物多数可能导致胎儿畸形，总不能费尽千辛万苦生一个畸形宝宝吧？如果月份大了，到了那个时候，就算不要宝宝，谁又敢给她引产呢？如果不治疗的话，难道任凭肿瘤发展？天哪，一个乳腺癌病人肿瘤不断侵袭滋生，她的子宫里有一条鲜活的小生命……我光是想想都受不了。 我逐条把这些讲给袁虹听，她半晌不吭声。 过了两周，她再一次来就诊：“程医生，不瞒你说，我已经看过好几个专家，你们都建议我不要生。” 我点点头，这不是明摆着的吗！ “可是，我就算送命，也要当一回妈妈！”袁虹语气坚定，“你不知道，我现在除了看病，只能像个废人一样吃吃走走睡睡。我家对面是小学，每天早上，我妈陪我到学校门口的绿地坐着。看着那些小孩进进出出，我就想，如果我能有个小孩，能亲眼看着他像这些孩子一样上学放学，哪怕每天浑身疼痛，每天痛到不能动，哪怕变成一片叶子、一张废纸，在学校门口每天被人随便践踏，我也心甘情愿！” 我放下笔，在心里暗暗叹气，这个姑娘怎么那么固执呢？她的心态可能是被疾病扭曲了。病人说得再慷慨激昂，医生必须思路清晰。人不能只从自己的角度考虑问题，有些危重的女病人高举母爱大旗，执意怀孕生子，有些胎死腹中，九死一生；有些母亲早产后随即离世，小宝宝一来到这个世界就变成没娘的孤儿，这样的结局有何幸福可言？ 我对袁虹说：“我坚持认为，如果实际情况确实不允许，就不应该做无谓的冒险。” “程医生，我求求你了！”袁虹忽然跪倒在地，泣不成声，“我在肿瘤医院重新复查过了，我的乳腺癌是三阴性。我没有多少时间了！” “啊？！”我大吃一惊。怎么会这样？ 三阴性乳腺癌是乳腺癌当中分类最差的一种，癌免疫组织化学检查雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和原癌基因Her-2 均为阴性。这类乳腺癌约占所有乳腺癌病理类型的十分之一到五分之一。对于三阴性乳腺癌，各种抗癌药物效果均不理想。 袁虹趴在地上，头顶擂着地面：“爸爸妈妈养我一场，我要是死了，他们怎么办？我实在不忍心让他们孤独终老，我想生一个小孩留给他们。医生，你不用管我的肿瘤，就看看我的心脏究竟能怀孕多久？只要能生得出小孩，我随时都可以死！” 她的话字字滴血，我震惊离座，心如刀割。 都说医生当得时间长了，感情会逐渐麻木。但是，总有一些病人，他们的困境会触动医生埋藏在最深处的心弦。 可是，对于袁虹的情况，我实在没办法给出具体方案。所以，我建议她今天来看联合门诊，不知道大家一起讨论能否得出稍微妥当一点的方案。 \\\" \\\" 我国每分钟有7.5人被确诊为癌症，而大多数癌症患者甚至很多医生都不知道——化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等治疗方式都不可避免具有一定的心脏毒性，可能导致病人生了肿瘤却死于心脏病。 在这本中国首部肿瘤心脏病学科普书中，复旦大学附属中山医院程蕾蕾主任医师采用生动的临床故事，精准讲述了癌症病人一定要知道的心血管保护常识，为您讲解最前沿、最实用的救命新知。 \\\"