产科紧急情况与创伤医疗管理：实用管理方法（原书第4版）

作者简介

原著者：Rosamunde Burns，MBChB FRCA,爱丁堡皇家医院麻醉师顾问；爱丁堡大学名誉高级讲师；Kara Dent，MBBS、FRCOG，德比大学医院和伯顿基金会信托基金会胎儿母体医学顾问。主译：李映桃，主任医师，教授，硕士生导师，广州医科大学附属第三医院产科主任，现任广州重症孕产妇救治中心副主任兼产科主任。兼任中华医学会围产医学分会青年委员，广东省优生优育协会第六届理事会围产期保健专业专家委员会副主任委员等。主持省市级科研项目共4项。在国家级杂志和省级杂志发表医学论文30余篇，参与撰写《中华围产医学》《妇产科危急重症救治》等专著共5部；陈娟娟，广州医科大学附属第三院产科；梁伟璋，广州医科大学附属第三医院产科。

内容简介

第 3 章? 产科急症的结构化处理方法 Structured approach to emergencies in the obstetric patient 陈娟娟 陈美夙 译 林绍鹏 李映桃 校 学习目的 阅读本章后，您能够： ? 理解在评估和管理重症或重伤患者时应遵循的正确顺序。 ? 了解首次和再次评估的概念。 一、概述 结构化方法指的是挽救生命的“ABCDE”方法。结构化方法的目的是提供一个在紧急情况下有效且易于记住的评估和管理系统（图 3-1）。它可以适用于任何生命受到威胁的患者，无论是疾病还是创伤所致。评估分为首次评估和再次评估。该方法对所有人都是相同的，其中包括成人、儿童、老年人和妊娠女性。 （一）首次评估 该系统遵循简单的 ABCDE 方法，即在发现问题后立即进行复苏，是一个评估和复苏同时进行的过程。 首次评估按优先级别需要先解决会立即危及生命的问题。ABCDE 方法的医疗顺序是：气道异常比呼吸异常更快地危及患者生命，而呼吸异常比循环异常更快危及患者生命，循环异常则又比意识（神经系统）异常更快危及患者生命。 （二）气道 可通过视觉、听觉和触觉来评估气道是否开放。如果气道不通畅，则使用简单的操作打开气道，如头部后仰和上抬下颌，或者在必要时进行更为复杂的操作（见第 10 章）。开放患者气道的操作不应对颈椎造成伤害或进一步的伤害。因此，如果怀疑颈椎损伤，在气道护理期间必须固定颈椎。 （三）呼吸 通过视、触、听评估呼吸，根据需要给予氧气和通气支持。 （四）循环 通过检查灌注、心率和血压来评估血液循环。可能需要补充血容量和控制出血（见第 6 章和第 8 章）。 （五）意识异常 评估和确认神经系统的功能，其中包括评估意识水平（ACVPU）、瞳孔和血糖。 （六）全面检查 充分暴露患者以进行全面的评估，要调整环境避免患者体温下降和潜在的低体温。 二、复苏 复苏与首次评估应同时进行。识别危及生命的情况并立即处理。发现的问题在得到纠正之前，不要进入首次评估的下一个阶段。如果患者的病情恶化，请使用“ABCDE”方法重新评估。 （一）再次评估 再次评估是一项综合评估，在首次评估中发现和治疗危及生命的情况后进行。再次评估要解决不会立即危及生命的情况。使用 AMPLE 助记词获取完整的病史。 当患者病情稳定后进行再次评估。如果需要手术作为复苏阶段的一部分，再次评估可能在手术结束后才进行。再次评估是一个“从上到下”和“从前向后”的过程。 ? 头皮和颅骨。 ? 面部和颅底。 ? 颈部和颈椎。 ? 胸部。 ? 腹部。 ? 骨盆。 ? 脊柱和四肢。 ? 神经系统检查。 ? 必要时进行直肠和阴道检查。 ? 检查创伤所致的伤口。需要注意的是，避免清除穿透性伤口的异物，异物可能刚好堵塞流血的血管。 如果首次评估中未使用格拉斯哥昏迷评分，则应在再次评估中使用（见第 19 章）。 （二）使用“ABC”方法评估心搏骤停患者 首先，大声呼叫患者。在复苏过程中尽早迅速地进行手法子宫侧移（manual uterine displacement，MUD），请记住：“你好，怎么了，MUD 女士？”这个回复会给您提供几条临床信息。如果能够进行口头回答，患者必须具备以下条件。 ? 有效的循环（未发生心跳呼吸骤停）。 ? 足够开放的气道。 ? 足够的潮气量能发出声音。 ? 足够的脑灌注能理解和回答问题。 如果患者没有反应，那么我们就不能做出上述假设。 （三）对无明显生命迹象（无反应）患者的管理 对于明显没有生命迹象患者的救治方法是进行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），首先要打开气道和评估呼吸，然后根据需要持续进行心肺复苏（见第 11 章）。 （四）重伤妊娠女性的管理 对于有生命迹象的重伤患者，应采取以下方法。如果可能，从院前团队接受 ATMIST 交接开始，确保患者是持续左侧倾斜或已给予手法侧移子宫的。 ? 首次评估和复苏：识别危及生命的情况，并在识别到这些情况时立刻进行处理。对于多发性损伤患者，在进行“ABCDE”方法前要进行， 即是要控制致命性出血，如对断肢使用止血带和压迫绷带。 ? 评估胎儿的健康状况和生存能力：可能需要分娩。 ? 再次评估：从上到下、从前往后检查。 ? 确定性诊疗：专科治疗。 持续的重新评估对于识别新的危及生命的情况来说非常重要。 （五）监测（在首次评估期间应用） ? 脉搏血氧饱和度测定。 ? 心率 / 心电图（electrocardiogram，ECG）。 ? 血压。 ? 呼吸频率。 ? 呼气末二氧化碳（CO2）监测：适用于已进行气管插管的患者。 ? 尿量：充分灌注和液体复苏的衡量指标。 ? 胎心监护：反映母亲的血流动力学状态，直到血液循环问题作为首次评估的一部分得到解决为止，它能提示妊娠女性复苏是否充分。 脉搏血氧饱和度测定的局限性是，充分灌注的患者才能获取读数。环境光线和染料，如指甲油或循环中的甲基血红蛋白，可能会导致错误的读数。氧饱和度下降是气道、呼吸或循环问题的晚期信号。 （六）评估所需的辅助检查 ? 血液检验（全血细胞计数、血型和配血、静脉血气、尿素和电解质、血栓弹力图和外周血涂片胎儿血红细胞）。 ? 在首次评估和复苏期间对胸部和骨盆进行 X线片检查。 ? 创伤重点超声评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）筛查。 （七）评估胎儿的健康状况和生存能力 超声检查具有以下作用，同时充分的母体复苏将改善胎儿预后。 ? 探测胎心并检测胎心率。 ? 确定胎儿的数目及其位置。 ? 确定胎盘的位置和羊水量。 ? 寻找胎盘后出血和血肿。 ? 如检查到胎儿位置异常、腹腔内有游离液体，则提示子宫破裂。 ? 检查其他组织器官的损伤。 ? 检查腹腔内有无游离液体和血液。 本书是妇产科医生、助产士、麻醉师、急诊科医生等相关专业技术人员更及时了解危重孕产妇急救的新指南