Shields普通胸部外科学（原书第8版）

作者简介

刘伦旭 ● 现任四川大学华西临床医学院/华西医院常务副院长，胸部肿瘤研究所所长，胸外科学教授/主任医师、博士生导师，FRCS(England)会士，AATS会员，ESTS委员，国家卫生计生突出贡献中青年专家。 ● 现担任中华医学会胸心血管外科分会副主任委员/胸腔镜外科学组组长、中国医师协会胸外科医师分会副会长/肺外科学组组长。担任《中国胸心血管外科临床杂志》主编《Video-assisted Thoracic Surgery》共同主编。 ● 对胸腔镜微创肺切除/肺癌根治关键技术进行了系列探索研究，创立了“单向式胸腔镜肺手术学”。在2007年即独立开展了双肺移植手术。围绕肺癌发生发展转移机制、肿瘤免疫微环境、肿瘤分子残留、分子靶向及免疫治疗的靶点和生物标记以及治疗抵抗机制进行了系列研究，成果得到转化 ● 主持国家自然科学基金研究5项，作为第一完成人获中华医学科技奖一等奖一项，四川省科技进步奖一等奖一项。

内容简介

第 3 章 微创胸部外科学 一、概述 微创胸部外科手术在不同的时期描述的内容也不尽相同。当今，微创胸部外科手术是指使用内镜或微创切口完成的手术，它的特点是术中不牵开肋骨，手术操作在腔镜视野下完成。在许多领域里，微创技术都已发生了不同程度的变化，包括纵隔镜技术、支气管镜技术、电视胸腔镜手术（VATS），以及经口及经食管的内镜下治疗。 胸腔镜手术 最初，微创手术被认为是使用任何内镜进行的手术（如 Jacobeus 医生使用膀胱镜探查胸腔），现在即使是复杂的胸外科手术也可以通过微创切口和先进的手术器械完成。早在 100 多年前，已开始使用内镜治疗胸腔积液和胸膜疾病 [1]。20 世纪 90 年代初，随着腹腔镜的应用，高清硬质电视内镜也在胸外科手术中逐渐开始应用。胸腔镜早期主要应用于胸腔积液的诊治、胸膜的活检及自发性气胸等简单的胸外科手术。胸腔镜下使用结扎血管的方法结扎肺尖部肺大疱，激光有时也被用来治疗一些周围型的肺小结节 [2, 3]，但是在当时的条件下使用胸腔镜做这些操作很费时。内镜下吻合器的临床应用使得胸腔镜手术得以迅速发展。由于早期胸腔镜手术大多是利用胸部小切口和胸腔镜共同完成的混合型手术方式，因此胸腔镜手术被命名为电视辅助胸外科手术（VATS）。胸腔镜下肺楔形切除手术被证实为一种安全可靠的术式，并且术后疼痛较轻，并发症发生率低。这样就使之前由于担心开胸手术风险大而拒绝手术治疗的患者，会选择胸腔镜进行手术治疗，因此一定程度上扩大了手术适应证的范围。随后有一些研究开始探索胸腔镜下解剖性肺叶切除术的可行性。胸腔镜下解剖性肺叶切除术经历了早期的胸部小切口 + 牵开器撑开肋骨的手术方式，随后发展为不牵开肋骨 + 使用胸腔镜影像辅助（不再使用小切口直视）的手术方式。直到多年后胸腔镜肺叶切除术被证实为符合肿瘤学治疗原则和能够进行充分的淋巴结清扫，它得到了广泛的认可。随着胸腔镜手术器械的不断改进和发展，胸腔镜手术可以更安全和更快地完成。现在，是否使用机器人进行胸部外科手术成为一个争议性话题。机器人手术是否比胸腔镜手术更加安全可靠的疑问，仍有待进一步地研究。其次，手术费用较高也是机器人手术的一个缺点。在随后的介绍中，我们将更加详细地介绍微创胸部外科发展的历史以及一些微创胸部外科手术技术的进展。很显然，微创胸部外科是一个不断发展和变化的学科。 二、纵隔镜 电视纵隔镜的临床应用标志着纵隔镜检查进入了一个新时期，摄像系统将手术野清晰地放大在监视器上，手术操作由仅术者可见的单视野发展成手术人员均可见，方便了手术人员的配合。 三、支气管镜 早期支气管镜均为硬质。纤维镜问世后，随即被广泛应用于呼吸系统疾病的诊断和治疗，并且可以通过纤维镜系统做一些复杂的气管支气管内手术。在使用一些能量器械（如激光、氩离子凝固等）时，硬质支气管镜下喷射通气使热损伤的风险大大地降低了。硬镜允许应用较大的吸引管排除积血和清除血凝块，是处理气道大出血一个极为有效的方法 [4]。目前，随着支气管内瓣膜和支气管内支架的出现和不断改进，支气管内手术在临床上的应用越来越广泛。虽然有不同种类的支气管内瓣膜，但是它们的工作原理都是阻止或限制气体被吸入到病变的靶肺，同时病变肺部的气体和分泌物可以排出，从而使得肺容积和通气无效腔减少 [5-7]。支气管内瓣膜最常应用于肺切除术后持续性漏气的患者。支气管镜下球囊封堵术可应用于通过封堵部分肺段以达到治疗肺漏气的目的。如果胸膜腔安置了引流管，我们很容易观察到肺部漏气是否大量减少或漏气停止。不幸的是，许多肺漏气的患者都合并肺气肿，肺内存在侧支循环，因此支气管内瓣膜在很多肺气肿患者中的治疗作用是有限的。但是支气管镜下瓣膜安置这项技术比较简单省时。 支气管镜技术不断发展并可应用于终末期肺气肿患者。单向活瓣、肺减容弹簧圈和呼吸道 封闭法已处于实验阶段。活瓣阻止气体吸入肺气肿部位，而其他肺组织通气增多，同时肺容积减少使膈肌功能改善。随着多种能量设备（激光、氩离子凝固和冷冻）可供选择使用，支气管镜下支气管内肿瘤切除技术更加成熟 [8]，可经性支气管镜下完成治疗。值得注意的是，使用激光和氩离子凝固过程中，应注意预防呼吸道烧伤的发生（使用低浓度氧），一旦发生，应给予及时的处理。虽然呼吸道烧伤很少发生，但是一 旦发生，后果极其严重。冷冻治疗无呼吸道烧伤的危险，它利用超低温度破坏组织，随后取出坏死组织。以上几种能量技术均可获得较好的治疗效果，并会在以后被证实。根据材质，支气管内支架可分为非金属支架（硅酮）和金属（镍钛合金）支架。金属支架又分为被膜支架和裸支架，通过支气管镜和 X 线透视进行支架的放置，金属支架引起增生的肉芽组织可能会引起气道狭窄等远期不良效果。硅酮支架在气道中的组织耐受性好，并且容易取出，但硅酮支架需要通过硬质支气管镜安置 [9]。在使用支气管支架治疗时，需要经过充分的术前评估。目前，支气管支架可用于治疗气道狭窄，在某些气管软化症患者中使用也较多。 四、胸腔镜解剖性肺切除术 目前，胸腔镜手术已应用于肺叶切除和肺段切除。其中，胸腔镜肺叶切除技术的发展早于胸 腔镜肺段切除术，两种术式对器械的要求和手术技巧类似。以 Kirby 等 [10] 为代表的一些学者最早进行了胸腔镜肺叶切除的研究，并证实了该技术的安全性。胸腔镜肺叶切除手术的演变包括以下几个阶段：胸廓牵开器牵开小切口，术中使用腔镜作为光源以获得更好的视觉效果；不牵开肋骨的切口，并在二维影像视觉下完成手术。后来，以 McKenna 等 [11] 为代表的学者通过大样本量的研究证明了胸腔镜手术的安全性，并且可以获得与开胸手术类似的肿瘤学治疗效果。手术器械和手术技术也逐渐改良和完善。有文章报道，胸腔镜肺叶切除带来的炎症反应更轻，从而肿瘤学治疗效果可能更好。虽然在肿瘤学治疗效果方面的优势仍未被明确证实，但是在术后疼痛方面，接受胸腔镜肺叶切除手术的患者明显比接受开胸手术的患者轻。更轻的术后疼痛也有利于减少肺部并发症的发生（如肺部感染）。此外，胸腔镜手术的切口明显较开胸手术更加美观。目前，关于机器人肺叶切除是否具有优势有待进一步的研究。 Shields’General Thoracic Surgery,8e 在全球普通胸部外科学领域被誉为经典教材、黄金标准，凝聚了150余位国际优秀胸外专家的宝贵经验和集体智慧。经过50年的不断修订目前已更新至第 8 版，由四川大学华西医院常务副院长刘伦旭教授领衔猪译，为国内初次引进翻译出版。