实用循证护理学

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上篇 循证护理的基础理论
　　第一章循证护理学绪论
　　学习　目标掌握循证护理学基本概念
　　熟悉　循证护理与循证医学、循证护理与传统护理、循证护理与疾病护理的关系。
　　了解　循证护理的产生背景、研究现状、发展过程脱时时护理学发展的影响与挑战。_
　　随着现代护理科学研究的不断深入一种以真实可靠的科学证据为基础的护理实践一一循证护理( evidence-based nursing， EBN) 正在开展，它使传统的经验主义护理理念、模式向依据科学研究成果为基础的新型护理理念、模式转变，是目前护理学科发展过程中备受关注的热点领域，是近年来护理领域发展的新趋势，循证护理实践对提高护理科学性和有效性有着深远而积极的意义。
　　第一节循证护理的产生背景
　　一、\"循证\"及\"循证医学\"的产生
　　(一)循证概念的产生
　　循证( evidence-based) 思想最早可追溯到中国清朝的考证学[1] 。\"循证\"亦称为\"实证\"，即就某一专题对各国家所有相关文献进行检索、评价、筛选、汇总，形成系统评价报告，并将系统评价的结论提炼为可读性强、筒沽易于传播的专业信息，将这一专业信息提供给实践中的卫生保健人员。在《辞海》中，\"实证\"一词被定义为可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念。\"循证\"一词最早见于1990 年初Cochrane 和Sacke忧提出的\"循证医学\"( evidence-hased medicine ， EBM) 。时至今日，\"循证\"已逐渐在医学领域成为跨专业的工作模式。\"循证\"一词首次出现在1992 年《美国医学协会杂志》 (loumal 01 the AmericanMedical Assoc时ion) 刊登的一篇有关基于证据的医学论文中。这篇很有影响力论文的作者认为基于证据的医学实践是强调运用临床研究的结果，而非直觉的、无系统的临床经验以及病理生理学进行决策的医学的一个新方法。
　　(二)\"循证医学\"的产生
　　循证医学是20 世纪90 年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究成果对于指导政府的卫生决策和医学教育、指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为21 世纪的临床医学。循证医学是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。《柳叶刀》把循证医学比作医学实践中的人类基因计划。美国《纽约时报》将它称为80 个震荡世界的伟大思想之一。《华盛顿邮报》称之为医学史上又一最杰出成就，将会彻底改变21 世纪医学模式。它的形成和发展对医学研究，尤其是临床医学研究，以及医学教育、医学科研、卫生事业管理和医学信息研究产生了巨大的影响20 世纪80 年代，加拿大McMaster大学的教育学家们将建立于\"证据规律\"基础上的临床工作模式命名为循证医学。
　　20 世纪70 年代， Cochrane 认为应将医护工作建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。20 世纪80 年代，加拿大McMaster 大学的教育学家们将建立于\"证据规律\"基础上的临床工作模式命名为循证医学(evidence-based medicine ，EBM) 0 1991 年加拿大学者Gu归E 最先使用循证医学这一术语。由加拿大McMaster 大学Guyalt所领导的循证医学工作组在JAMA 发表的the practice 0f medicine 一文，首次提出了evidence-based medicine 的概念，并就如何将其引人临床教学，如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨。1992 年加拿大等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体患者医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane 的努力下， 1993 年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价，目前已发展了包括中国在内的13 个国家。1996年， Sackett 首次定义循证医学:认真、清楚、明智地运用当前最佳证据对患者做出医疗决策[2J 0 1996 年上海医科大学王吉耀将evidence-based medicine 翻译为\"循证医学，， [3J 0 1997年，美国MEDUNE 数据库将evidence-based medicine 正式作为主题词。
　　2000 年Sackeu 教授在新版曲曲nce-based Medic阳:品甜归Practice and Te叫EBM 中将循证医学定义为\"慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的临床研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗措施\"。最佳研究证据是指临床相关的研究;临床技能是指运用l临床技巧和既往经验迅速判别每个患者独特的健康状况和诊断、相应干预措施对具体患者的利弊及个人价值观与期望的能力;患者价值观是指每个患者独特的偏好、关切和期望。
　　二、循证护理的产生
　　循证护理起源于\"以实证为基础的医疗\"( evidence-based medicine ， EBM) 实践，是结合护理实践而产生的一种护理理论与方法[4J 。目前，循证医学已发展为循证卫生保健，不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。虽然护理与医疗相比有其独立的专业特征，但从方法学的角度，循证护理正是借助于循证医学的一般理论与方法建立与发展起来的。根据问题的种类和领域，确定检索的关键词，查找有关最新的、可信赖的文献资料，以获得证据。对收集到的证据进行真实性、临床实用性和临床意义的评价，必要时进行定量合成的统计学处理，最终获得可信赖的证据。可信赖的科研结论必须是正确的，其理论依据是被同行所认可的，容易获得、能很好地被理解、评价和利用[当J 0 20 世纪70 年代，英国临床流行病学家Cochrane 认为医护工作应基于合理的证据，而非主观经验。80 年代，加拿大McMaster 大学的教育学家们将基于\"证据规律\"基础上的临床工作模式命名为循证医学。循证护理起源于20 世纪90 年代\"以证据为基础的医疗\"实践，结合护理实践而产生的一种护理理论与方法，是伴随循证医学发展而出现的一种新的护理理念。1991 年加拿大McMaster大学的教授Dicenso 首次提出\"循证护理\"这一护理理念，其观点迅速得到普遍关注与研究。1992 年英国成立Cochrane 中心， 1993 年又正式成立了Cochrane 协作网，是一个非营利性质的民间学术团体。1996 年英国York 大学成立了全球第一个循证护理中心，随后澳大利亚Joanna Briggs 循证护理中心的成立，是继英国约克大学设立的全球第一家\"NHSCRD\"循证护理中心后的第二家循证护理中心，也是目前全球最大的推广\"循证护理\"的机构，下设美国地区、加拿大地区、英国地区、南非地区、泰国地区、香港地区、新西兰地区等20个海外分中心。循证护理目前已成为循证医学的一个重要分支，在医学界以\" evidence-\"冠名的期刊中护理学科期刊数量排名第兰。而飞evidence-based nursing\"也在2棚年被MEDUNE定为主题词，可在MeSH词表中检索。
　　第二节循证护理的基本概念
　　循证护理是却世纪90 年代伴随循证医学发展而出现的一种新的护理概念，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科学的证据和临床经验、患者需求相结合，获取实证，指导临床护理决策的过程，是提高护理质量，为患者提供科学、经济、有效的护理服务的临床途径。循证护理已经成为护理专业发展的必要成分，卫生保健系统和21 世纪护理实践的新标准。
　　一、循证护理的基本概念
　　\"循证护理学\"是循证医学的分支，其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据，即有据可循的现代护理发展。循证护理也称实证护理，求证护理，可简单理解为\"遵循证据的护理\"，即护理人员在护理实践中运用最新、最好的医学科学证据，对患者实施护理。是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据，来制定患者的卫生保健计划。
　　1991 年，加拿大Dicenso教授提出，意为\"遵循证据的护理学\"，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定护理措施其核心是以最佳证据为基础开展护理工作。
　　1996 年，循证护理在MEDUNE 中最早出现，其含义为借鉴循证医学的原理和方法，利用当前最好的证据为患者提供护理保健[6] 。MeSH[7] 中对循证护理别名为:求证护理、实证护理。中文定义:循证护理是整合最佳可得的科学知识与护理经验，提供护理保健的一种方法，要求护士严格评价相关科学数据或研究证据，并将高质量干预措施用于护理实践。
　　英文定义:A way of providing nursing care that is guided by the integration of the best available scientific knowledge with nursing expense. This approach requires nurses 10 critically sess relevant scientific data or research evidence ，and to implement high -quality interventions for their nursing practice.
　　Mulhall[8] 将循证护理定义为:循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、患者求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程。包括了3 个要素:①可利用的最适宜的护理研究依据;②护理人员个人的技能和临床经验;③患者的实际情况、价值观和愿望，在这三个要素中，以\"证据\"为核心，以\"技能\"为基础，以\"j患者\"为中心，分别体现了循证护理的科学性、实践性及人文性，这也正是现代护理发展的目标。
　　2000 年，根据循证医学创始人之一Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中对循证医学的定义，循证护理涵义可理解为:慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案。其核心思想是强调运用证据，更好地为患者服务。同年， In伊回H 对循证护理所下的定义为:可简单理解为遵循证据的护理，即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对患者实施的护理，即慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值愿望和实际情况，将三者有机地结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念，制定出完整的护理方案。循证护理以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，运用实证，对患者实施最佳的护理干预。
　　二、循证护理与循证医学、传统护理和疾病护理的关系
　　(一)循证护理与循证医学的区别
　　循证护理和循证医学之间的区别[9] 见表1-1 。
　　(二)循证护理与传统护理的区别
　　循证护理和传统护理之间的区别见表1-2。
　　(三)循证护理与疾病护理的区别
　　循证护理与疾病护理的区别见表1-3 。
　　三、对循证护理的认识和理解[10]
　　L 循证护理不等同于\"护理研究\" 循证护理的外延广于护理研究，前者所提供的证据是科研结果、专家经验，以及患者愿望的综合体，而科研为基础的护理强调对科研结果的应用;循证护理更系统，\"循证护理\"建立在对某一专题相关文献的系统综述基础上，由专题小组协作完成，该文献综述系统、全面的对相关科研进行客观评鉴;循证护理针对护理实践的整个过程，具有连续性和动态性，并注重终末质量评审;循