神经重症监护：外科与重症医师双视角

作者简介

Monisha Kumar，美国宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学神经病学、神经外科、麻醉学和危重症护理系、NCC研究金项目神经危重症护理部主任助理教授 Joshua Levine，美国宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学医院神经重症监护室联合主任、宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院神经内科、神经外科、麻醉学和危重症护理系助理教授 James Schuster，美国宾夕法尼亚大学神经外科医院部神经外科副教授、神经重症监护创伤副主任 Andrew Kofke，美国宾夕法尼亚大学卫生系统麻醉与危重症护理系神经麻醉主任、宾夕法尼亚州费城宾夕法尼亚大学医院神经重症监护室联合主任 张洪钿，中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科副主任医师，教授，研究生导师；王清华,南方医科大学珠江医院神经外科中心副主任；吴喜，内蒙古兴安盟人民医院神经外科副主任。

内容简介

第 22 章? 标准颞叶切除术 Standard Temporal Lobectomy Mark Attiah Paulomi Bhalla Vivek Buch Timothy Lucas 著 王洪亮 孙浩珊 郭松韬 译 张永哲 校 一、概述 要? 点 ◆ 美国有 230 万 成 年 人 患 有 癫 痫， 其 中 1/3 的人对药物治疗耐药。 ◆ 在接受切除手术的患者中，75%～80% 的 癫痫患者能有效控制癫痫。 ◆ 这些患者的术前和术后治疗存在特殊挑战 和困难。 据统计，美国约有 230 万成年人患有癫痫， 约 1/3 为药物难治性癫痫。在有明确癫痫病灶的 患者中，75%～80% 的患者通过开颅手术切除可 以有效控制癫痫发作，随机对照试验显示，这种 效果可以持续长达 2 年 [1, 2]。 癫痫手术患者的术前和术后治疗对神经外 科医生和神经专科医师都提出了特殊的挑战。与 其他神经外科患者不同，癫痫患者需要在硬膜下 或大脑深部植入大量电极。很显然，这些患者都 是药物难治性癫痫患者，经常发生难以控制的癫 痫发作。甚至在电极植入之前，这些癫痫发作经 常导致严重的人身损害。通常患者还会出现认知 方面的后遗症，包括癫痫发作和抗癫痫药物的毒 性反应，这给他们的基础神经系统检查带来了麻 烦。这些因素使癫痫手术患者的诊疗的精细程度 超出标准化 ICU 中脑外伤或脑肿瘤患者制订的治 疗要求范围。因此，本章的目的是为了确定外科 和危重症监护室针对优化对这些患者治疗相关的 核心问题。 临床要点：医学上难治性癫痫是患者及其家 属难以忍受的疾病。手术治疗已被证明是非 常安全和有效的控制这些癫痫发作方法，并 可以极大地改善患者及其家人的生活质量。 一旦确诊，建议尽早转诊给神经外科医生， 以最大限度地获得长期控制癫痫的机会。 二、神经解剖学与程序 要? 点 ◆ 术前Ⅰ期主要是确认癫痫发作病灶，包括 影像学、神经心理学评估和电生理研究。 ◆ Ⅱ期研究包括手术植入“栅格和条形”电 极获得有创电生理记录，这提供了更好的 解决方案。 ◆ 切除技术，最常见的是前颞叶切除术，目 的是最大限度地切除致痫病灶，同时最大 限度地减少对功能脑组织和重要结构的潜 在损害。 ◆ 术中唤醒开颅切除手术可以更好地保存语 言、感觉和运动功能，并且术后能立即对 患者进行神经系统检查。 ◆ 包括激光热疗在内的新技术目前正在研 发，可用于癫痫病灶的微创消融。 与其他神经外科手术一样，癫痫外科手术 的首要目标是仅切除癫痫发作的脑组织，同时保 留重要的认知和神经功能。当然，这取决于识别 致癫痫病灶的能力。寻找病灶需要临床癫痫症状 学、头皮脑电图（electroencephalography，EEG） 和专门的 MRI（图 22-1）。在某些情况下，Ⅰ期 评估包括正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）、单光子发射计算机断层扫描 和脑磁图扫描，同时在这一阶段进行神经心理学 评估。手术前通常进行精神病学评估，因为许多 研究表明，癫痫患者一生中患有精神疾病的概率 高达 50%[3, 4]。虽然关于术后癫痫发作风险增加的 数据在这一人群中存在争议，但精神病学评估可以帮助治疗术后出现焦虑、抑郁或攻击性行为风 险高的患者 [5]。如果上述所有数据一致，也就是 说，提示患者有相同的癫痫病灶，可以直接进行 切除手术。 大约有 25% 的患者 [6] 对第一阶段的评价不 一致或模棱两可。为此，建议进行第二阶段检 查。二期检查包括有创脑电图记录。硬膜下电 极阵列或栅格电极的使用源于术中皮质脑电图 （electrocorticography，ECoG） 技 术 的 发 展， 该 技术由福尔斯特在 20 世纪 30 年代提出，彭菲 尔德和贾斯帕在 20 世纪 50 年代进一步改进 [7]。 Talairach 和 Bancaud 提出，利用这种技术，可以 通过记录自发性癫痫发作时神经群的活动来划定 致痫发作灶 [8-10]。 颅内电极的优点很多。首先，信噪比优于头 皮电极，因为皮肤、皮下脂肪、肌肉、骨骼和硬 脑膜是神经信号的绝缘体。因此，在强直 - 阵挛 发作期间，ECoG 不易受到肌肉伪影的影响。皮 层表面栅格的空间分辨率也更好，电极间距在 0.5～1cm。最后，ECoG 电极能提供头皮脑电图 无法获得的位置记录，如大脑半球间裂隙、海马 和杏仁核及前额叶眶部皮质。 为了补充皮层记录，深部电极可以用立体定 向方法植入以便记录皮层下区域的电活动。这项 技术最初是作为一种工具来阐明基底核在癫痫小 发作和大脑中心癫痫发作中的作用 [11-13]。术前使 用 CT 和 MRI 在对电极阵列植入靶点和电极穿刺 道的精确规划时避开血管结构、功能皮层和皮层 下结构进行操作是至关重要的，同时达到最好的 癫痫定位效果。 三、手术过程 栅格电极的植入首先需要骨瓣开颅，切开硬 脑膜并暴露癫痫灶脑皮层（图 22-2）。然后在感 兴趣的脑皮层区域安放硬膜下栅格电极，注意避 开脑表面动静脉血管。深部电极是在套管针辅助 下穿刺植入电极。这些可以通过立体定向或根据 解剖标志确定。植入后取出针芯，深部电极植入 在预定脑实质内。也可以使用混合电极。既有普 通电极，也有微电极，其直径为 0.07～5mm。目 前，所有美国食品药品管理局批准的电极阵列电 极尾部均需从伤口中穿出，以便连接到数据采集 系统。几家公司正在测试无线系统，目的是将宽 频带神经记录信号传输到位于床边的无线集线器 上。这些设备可能会在未来几年上市。 一旦确定了致痫区，就可以采取多种方法 对其进行切除。最常见的是内侧颞叶癫痫，其中最常用的切除手术是前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy，ATL），由 Falconer 和 Taylor 在 20 世纪 60 年代提出 [14]。对于非优势半球手术， ATL 是在全麻状态下进行的。对于优势半球手 术，ATL 是在术中唤醒后进行的。在作者的中心， 新皮质部分的前颞叶被整体切除，以保存组织结 构。包括杏仁核和海马体在内的内侧结构作为整 体被切除。手术结束时，透过完整的软脑膜可见 侧中脑、脑脚、大脑后动脉和第Ⅲ对脑神经。 当致痫区靠近运动、感觉或语言皮层等有 功能的皮质时，就需要进行术中唤醒手术。功能 定位确保了重要功能的保存，同时优化了切除范 围 [15-18]。术中唤醒手术可以更好地保留语言功 能，减少永久性的缺陷，缩短住院时间，减少与 麻醉相关的并发症，降低整体成本 [19-25]。此外， 突发癫痫的频率与全麻下的手术相当 [26]。成功的 勾勒致癫灶需要仔细选择患者，因为患者的合作 对于准确的定位非常重要 [27, 28]。唤醒麻醉开颅术 的另一个好处是可以在整个手术过程中和手术后 立即给患者进行神经系统检查。这就避免了由于 麻醉残留效应、手术造成的神经损伤或手术后出 现的并发症，术后需缓慢恢复到正常神经水平。 而术中唤醒麻醉的患者可立即接受检查。 除了传统的开颅技术外，目前还在研究治疗 顽固性癫痫的新技术。激光射频消融通过激光产生 的辐射热诱导局部组织损伤，有望消除致痫区 [29]。 这种技术可以通过小的颅骨钻孔进入大脑深部区 域。减少术中暴露有利于缩短恢复时间和降低发 病率，尽管这些假设仍有待检验。随着这种治疗 方法的发展，需要制订新的术后 ICU 方案。 四、术后并发症 要? 点 ◆ 癫痫手术可能导致一些并发症，包括血 肿、脑卒中、认知、运动和视野缺陷、脑 脊液漏、感染、癫痫持续状态、死亡。 ◆ 视野缺损是最常见的术后并发症，是由于 视觉辐射中断所致。 ◆ 在发现和处理潜在的术后可能危及生命的 并发症方面，必须具备一个配备了训练有 素的护士和健康治疗医生的 ICU。 ◆ 在精心的治疗下，癫痫手术是安全有 效的。 癫痫手术在癫痫控制方面非常有效 [1]。尽管 癫痫手术取得了显著的成功，但开颅电极植入或 大脑切除并不是没有风险的。并发症包括血肿、 脑卒中、认知功能障碍、脑神经功能障碍、视野 功能障碍、脑脊液漏、感染、癫痫持续状态和死 亡（框 22-1）。合理的术后治疗需要特别了解所 进行的手术。患者必须在神经重症监护室接受严 密的监护，那里的护理人员应接受过系统的神经 系统检查培训。 围术期神经功能损伤可造成严重后果。癫痫 手术后报道的并发症包括偏瘫、脑神经病变和视 野缺陷。即使是最有经验的手术专家也可能导致 偏瘫发生。这种并发症可能与术中剥离颞叶前脉 络膜动脉的牵拉或痉挛有关 [30]。复视、脑神经损 伤症状，在癫痫手术后相对常见。至少 19% 的患 者有过短暂的复视 [31, 32]。可能是由于牵拉或骚扰 邻近动眼神经或滑车神经的软脑膜引起 [31]。重要 的是，动眼神经麻痹也是脑疝的早期症状。鉴于 这些重叠的表现，重症监护护理员需要在手术后 出现对这些症状时保持警惕。视野缺损是颞叶切除最常见的并发症，占 55%～75%[1, 33]。在许多患者中，视野缺损的程度 足以使他们无法获得驾照 [34]。视野缺损与视觉辐 射的中断有关。最近开展了微创技术，以尽量减 少术后视力损失 [35]。正在进行临床试验评估微创 技术改善预后的程度。 电极植入后颅内出血是公认的风险，发生率 为 0.5%～4%[36, 37]。血肿可出现在硬膜外、硬膜 下和脑内。出血需要特别重视，因为血肿的形成 可能导致中线移位和脑疝。因此，作者的做法是 在电极植入后立即进行 CT 扫描。如图所示，即 使在无症状的患者中也能发现硬膜外血肿形成 （图 22-3）。患者服用丙戊酸有较高的出血风险， 术后必须密切观察 [38]。还应监测患者在植入电 极的部位是否有脑脊液漏和脑水肿，因为这些与 使用多个相邻条状电极有关 [39]。术后进行 CT 和 MRI 检查。融合后能提供在脑内电极位置的校 准，并评估出血并发症。感染是植入电极患者另一个潜在致病因素。 脑膜炎、脑炎和脓肿有可能造成永久性的神经功 能障碍。最近一项 Meta 分析指出，化脓性神经 感染发生率为 2.3%，浅表感染发生率为 3%，脑 脊液培养阳性发生率为 7%[40]。不同癫痫中心在 努力减少感染的措施方面各不相同。外科医生经 常将电极尾远离手术切口处穿出去，以减少监测 过程中皮肤细菌的感染。由于监测时间与检出率 相关，因此人们试图尽量缩短监测时间。一项为 期 17 年的研究指出，1980—1997 年，感染率从 18% 下降到 6%，这与较短的监测期（中位数为 9～13 天）有关 [41]。一些中心还在整个监测阶段 使用预防性抗生素，尽管这不是常规的。 很显然，癫痫患者患有顽固性癫痫。手术带 来的生理和心理压力可加剧术后癫痫发作。值得 庆幸的是，长时间的癫痫发作或癫痫持续状态， 在这一人群中相对少见 [42]，部分原因是他们正在 接受严密的癫痫观察。癫痫发作和抗癫痫药物的 使用应与癫痫专家一起商讨。建立的治疗常规应 该在 ICU 规范“状态”里定义和处理方案。作 者的策略是，在 1h 内发生两次复杂的局部癫痫、 一次全身性强直阵挛性癫痫或任何持续时间超过 3min 的癫痫发作后使用苯二氮?类药物。在入院 前，还会根据患者对药物的反应制订相应的治疗 方案。 颞叶癫痫发作后精神症状是颞叶癫痫的一 种常见的精神并发症，通常出现在一组复杂的局 部发作或全身性强直阵挛发作之后 [43]，一般在 12～72h 无症状期后出现 [44]。目前的指南建议使 用抗精神病药物进行治疗，治疗时间短的为5天， 最长可达 2 个月 [45]。非癫痫性癫痫发作，有时被 称为假性癫痫发作，由于与脑电图事件混淆，可 能会使治疗复杂化。未经训练的人员可能会在不 经意间将长时间的假性发作视为一种状态，因 此需要有专业的特定知识来区分这两种类型的 发作。 在 ICU 平稳过渡一段时间后，患者被转到癫 痫监护病房。随着抗癫痫药的缓慢减弱，同时在 某些情况下，受兴奋性措施干扰，如光刺激、过 度通气、睡眠剥夺等，直到捕获足够数量的癫痫 发作，都会促进癫痫发作。 五、结论 癫痫患者的治疗是细致入微的，需要仔细关 注这个患者群体特有的问题。手术和重症监护团 队之间的密切联系有助于患者的治疗。在训练有 素的团队严格把控下，癫痫手术是安全且非常有 效的。 本书引进自 ELSEVIER 出版集团，由美国宾夕法尼亚大学神经病学、神经外科、神经重症，以及 麻醉部门的联合主任 Monisha Kumar 教授与多位权威专家共同编写。全书共 6 个部分，首先回顾了神经 外科患者术后监护的核心，即神经麻醉学原则，然后重点介绍了血管神经外科、肿瘤神经外科、癫痫外 科、功能神经外科和创伤神经外科的各种开颅手术，同时介绍脊柱神经外科手术、血管内介入神经外科 手术，并对特殊手术进行了专门讨论，包括心室分流、颅内压监测的放置及多学科联合手术（如联合耳 鼻咽喉科或整形外科及周围神经外科）。本书由神经外科医生、神经介入科医生、神经重症监护医生联 合撰写，融合了多学科医生的观点，具有广泛的适用性，可供临床多学科医生参考阅读。