2021ACCESC心血管疾病研究进展

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2021美国心脏病学会科学年会（ACC）概况
　　首都医科大学附属北京安贞医院李艳芳
　　2021年的 ACC原计划于3月份在美国亚特兰大举行，会议日期推迟了2个月，于2021年5月15日至17日以全虚拟的形式在线上召开。
　　3天的会期里，展示了200多项医学教育课程，10个特定的指南课程，11项核心领域的学习路径，以及一些特色主题，如新型冠状病毒肺炎（COVID-19）和新兴专业-心脏的产科子专业。新冠肺炎大流行延缓了心脏病学领域的一些研究进展，但近期已逐步恢复，今年提交给大会的论文摘要数量和质量并不劣于往年。本届大会共收到来自76个国家的5258篇论文摘要，其中3400多篇被选为口头或壁报展示，包括25个将在5项专题会议上公布的最新临床试验。
　　COVID-19成为5月15日上午会议的主旨演讲之一，会议就有关新冠肺炎大流行期间吸取的教训，以及如何进行临床试验和疫苗开发的相关议题进行了研讨。
　　会议公布了 PARADISE-MI临床研究结果，该试验首次进行了心肌梗死后射血分数（EFs）降低但无心力衰竭病史患者服用诺欣妥（ARNI）和血管紧张素转化酶抑制剂（雷米普利）的头对头比较，参加研究的5669名患者随机分为两组，试验组服用200mg沙库巴曲缬沙坦，每日2次；对照组服用5mg雷米普利，每日2次。尽管研究的数字获益趋势始终倾向于诺欣妥而非雷米普利，但3期研究未能达到降低急性心肌梗死后心血管死亡和心力衰竭事件风险优势疗效的主要终点。
　　ADAPTABLE研究对服用81mg和325mg阿司匹林用于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）高危患者二级预防的效果进行了观察。研究入选了 PCORnet（国家以患者为中心的临床研究网络）中的15000名患者，对服用阿司匹林约4年内的疗效和主要出血情况进行了分析。结果提示，服用81mg和325mg阿司匹林的有效性和安全性相似，但81mg剂量组的依从性更好。
　　来自加拿大的 LAAOS-Ⅲ试验结果提示，在规范抗凝治疗的基础上，心房颤动（房颤）患者在行心脏外科手术过程中行LAAO（左心耳封堵术）可减少缺血性脑卒中达33%，术后30天可减少42%的相对风险。
　　ATLANTIS试验入选了1510名患者，研究了新型口服抗凝血药阿哌沙班在预防 TAVR术后心血管事件方面是否优于无抗凝适应证患者的抗血小板治疗及维生素 K拮抗剂的治疗。结果表明，无论患者是否有口服抗凝血药（OAC）适应证，TAVR术后应用阿哌沙班的抗栓策略并不优于标准抗栓策略。
　　全球 DARE-19试验：因心血管、代谢疾病或肾脏危险因素而住院的 COVID-19患者中使用达帕格列嗪（Farxiga）治疗糖尿病和心力衰竭，并按当地标准观察30天的疗效。达帕格列嗪在降低器官功能障碍和全因死亡的主要终点上没有达到统计学意义。
　　FLOWER-MI试验：从法国41个中心入选了1171例已成功处理罪犯血管且至少有一个非罪犯血管狭窄程度≥50%的 ST段抬高型心肌梗死是否比血管造影能更好地指导冠状动脉至少有50%狭窄、至少一个非罪犯血管需要经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的 STEMI患者的完全性多支血管重建。结论：FFR指导下的 PCI治疗多支血管病变的 ST段抬高型心肌梗死并无优势。
　　RADIANCE-HTN研究是一项随机、国际化、多中心、单盲、假手术对照试验，全球共53个研究中心参与其中，本试验纳入了服用至少3种降压药物(包括一种利尿剂)后降压效果不佳，诊室血压仍大于140/90mmHg的高血压患者。一级终点显示，与假手术组相比，术后2个月显著降低了日间血压，说明基于导管的肾脏去交感神经术对轻度到难治性高血压具有较好的疗效，可成为难治性高血压患者的一种新选择。
　　GALATIC-HF试验结果表明，奥美替夫-美卡比尔（ome-camtiv-mecarbil）作为一种新型促肌肉收缩药物，能够改善心脏功能，在左室射血分数（LVEF）严重减低的心力衰竭患者中获益最大。这一发现有力证明该药具有治疗射血分数减低（HFrEF）晚期心力衰竭的潜力。本试验由美国旧金山退伍军人事务医学中心心力衰竭研究所主任 Teerlink教授领衔完成。与安慰剂相比，奥美替夫-美卡比尔可降低心力衰竭相关事件或心血管死亡风险8%。此外，奥美替夫-美卡比尔组的 NT-proBNP水平显著降低，心肌肌钙蛋白 I升高幅度最小，安全性比较，两组不良事件没有显著差异。这项研究为应用奥美替夫-美卡比尔治疗慢性心力衰竭提供了有益的参考，慢性心力衰竭的治疗有望迈入一个新的时代。
　　加拿大的 CAPITAL CHILL研究，回答了在院外心搏骤停且昏迷者中采用中度和轻度低温哪种方法更好。结果表明，在改善院外心搏骤停昏迷存活者（OOHCA）6个月病死率或神经功能预后方面，中度低温（目标温度31℃）并不优于轻度低温（目标温度34℃），两组相比差异无统计学意义。
　　本届 ACC采用了线上虚拟形式，其丰富多彩的会议内容，令人耳目一新的研究成果，全球医务工作者的积极参与，使大会取得了圆满成功。
　　一、高血压研究进展
　　2021 ACC RADIANCE-HTN TRIO研究：肾交感神经去除术在难治性高血压患者中的治疗作用
　　RADIANCE-HTN TRIO试验探讨了肾交感神经去除术（RDN）在难治性高血压患者中的治疗作用。根据研究结果，在难治性高血压患者中，RDN与假手术相比，两个月时日间收缩压（SBP）降低幅度更大，主要不良反应没有差异。该研究结果于当地时间5月16日在 ACC2021期间发表，并同步发表在《柳叶刀》上。
　　这项国际研究在美国、英国和五个欧洲国家招募了989名患者（平均年龄53岁；20%为女性；20%为黑种人）。入选了基线时平均服用了4种抗高血压药物，但血压仍较高的患者，平均水平为163/104mmHg。其中约1/4的患者患有2型糖尿病，体重指数中位数约为32.7kg/m 2。
　　在研究开始时，患者改用钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂固定复方制剂每日1次。通过尿液检测评估治疗的依从性。4周后，入选白天动态血压≥135/85mmHg的患者随机接受超声 RDN（n=69）或假手术（n=67）。采用患者和评估者双盲的方法。
　　结果显示，在意向治疗人群中，RDN组在两个月时的日间动态 SBP（主要终点）降低了8mmHg，而假手术组则降低了3mmHg。组间差异的中位数为-4.5mmHg（调整后的P=0.022）。无论性别、种族、年龄、腰围大小或研究开始时的血压水平如何，RDN的益处都是一致的。在具有完整动态血压数据的患者中，组间差异的中位数为-5.8mmHg（调整后 P=0.0051）。同样与假手术组相比，RDN的24小时动态间收缩压、夜间动态间收缩压和诊室间收缩压均显著降低。安全性方面，两组之间手术后30天内发生的主要不良事件没有差异，包括全因死亡、肾衰竭、血栓、需要治疗的肾静脉或动脉所有并发症，严重增加的血压水平。
　　研究人员指出，这些结果与针对轻度至中度高血压患者的RADIANCE-HTN SOLO试验得出的结果一致，证实超声 RDN可以降低各种高血压的血压。这项研究将持续对患者进行3年随访，以评估 RDN手术的持久性、安全性和持续获益。
　　RADIANCE-HTN TRIO研究证实，虽然 RDN能够一定幅度的降压，但是这种治疗方法是否能进入临床一线应用，目前仍不能盲目乐观。首先，研究人员从53个中心用了4年时间，筛选了近1000名“顽固性高血压”患者，因为大多数患者接受三联标准治疗后血压下降均比较满意，最终只招募了136名患者。说明大多数的顽固性高血压病例是可以应用药物治疗控制的。其次，该研究结果仅仅随访了2个月，仍需进一步随访确认其安全性及有效性。另外，收缩压的这种更温和的下降是否会减少临床结果，例如脑卒中、心肌梗死或肾衰竭等，仍不确定。最近对来自48项降压药物随机试验的344000多名患者进行的荟萃分析发现，收缩压降低5 mmHg可使心脏事件的风险相对降低约10%。这听起来似乎很强大，但绝对风险降低的范围是每1000患者从每年减少3.7次事件增加到每年6.0次事件，所以这也只是一个很小的区别。最后，也是最重要的一点，