齐鲁中医肾病医方集锦

作者简介

张法荣，男，主任医师，教授，医学博士，博士生导师。世界中医药学会联合会临床疗效评价专业委员会常务理事；世界中医药学会联合会亚健康专业委员会委员；山东省中医药学会中医药肾病专业委员会主任委员；山东省医学会药物临床评价专业委员会副主任委员；山东省中西医结合学会肾病专业委员会委员。从事中医临床工作近30年，有较高的学术造诣和丰富的临床、科研、教学经验。对泌尿系感染、肾炎、肾病综合征、急慢性肾衰及其神经系统并发症、前列腺疾病、老年性疾病等方面取得了显著成绩。承担并主持省部级课题5项，厅局级课题5项，获省部级科技进步二等奖2项，三等奖1项，厅局级科技进步一等奖1项，二等奖2项，三等奖2项，在省级以上学术刊物发表论文30余篇，主编参编著作5部。

内容简介

书摘（20%-30%） 李伟临证验案医方 参芪地黄汤加减治疗膜性肾病气阴两虚、湿瘀互结证 一、验案选录 初诊 患者赵某，男，54岁。因“双下肢浮肿7月余”于2017年11月10日就诊。既往有“肾病综合征”病史，曾于外院行“经皮肾穿刺活检术”，病理示“膜性肾病（Ⅰ期）”，查抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性，排除继发性因素，考虑“特发性膜性肾病”。给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，足量应用激素8周后，遵医嘱规律撤减。现服用醋酸泼尼松片20mg/d，环磷酰胺累计服用7.2g，疗效欠佳，遂来就诊。现症见：倦怠乏力，腰膝酸软，双下肢沉重感，五心烦热，口中黏腻，小便泡沫多，夜尿频多，饮食正常，睡眠尚可，大便稀溏黏腻，日行2次。舌质红，舌体胖大，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：尿蛋白（3＋），24小时尿蛋白定量2.8g/24h。查体：血压136/80mmHg，双眼睑浮肿，心肺（－），双下肢轻度浮肿。 中医诊断 水肿（气阴两虚、湿瘀互结证）。 治 则 补脾益肾，化瘀清泄。 方 药 参芪地黄汤加减。生黄芪45g，太子参15g，炒白术10g，防风10g，生地黄15g，茯苓15g，车前子15g（包煎），山药15g，当归15g，莪术10g，川芎15g，丹参15g，蒲公英20g，牡丹皮12g，芡实20g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱低盐、低脂、优质蛋白饮食，禁食辛辣、油腻等食物。 二诊 2017年11月24日。服上方14剂，患者倦怠乏力、五心烦热好转，仍有腰膝酸软、双下肢沉重感，舌质红，舌体胖大，苔稍黄腻，脉弦细。复查尿常规示：尿蛋白（2＋），24小时尿蛋白定量2.0g/24h。治疗原则不变，初诊方加酒萸肉15g、牛膝15g补益肝肾。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 三诊 2017年12月8日。患者腰膝酸软、下肢沉重感好转，稍觉乏力，双下肢轻度水肿，纳少，偶有腹胀嗳气，舌质淡红，舌体稍胖大，苔薄，脉弦细。查尿常规示：尿蛋白（＋），24小时尿蛋白定量1.6g/24h。考虑患者湿热已除，仍有脾肾两虚，方中苦寒之品易伤脾胃，故出现纳少、腹胀。二诊方去苦寒之品蒲公英，加佛手15g以疏肝理气，加焦三仙各15g以健脾胃，加金樱子30g、莲须20g以固精缩尿，减少尿蛋白。 其后，患者继续应用该方加减治疗2个月，上述症状均好转，尿蛋白转阴。 二、按语 参芪地黄汤，来源于《沈氏尊生书·卷三·大肠病源流》：“或溃后疼痛过甚，淋漓不已，则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤。”由六味地黄汤加人参、黄芪而成。方中以地黄补肾填精、顾护正气，山茱萸补养肝肾兼能涩精，山药补脾养阴，泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泻相火，茯苓淡渗脾湿，并配以人参、黄芪补脾益气。“三补三泻”与参芪同用，全方共奏补益脾肾、滋阴利水之功。 临证用方无须拘泥于古方。因人参价格昂贵，且性偏温热，常以党参或太子参相替代；泽泻渗湿排浊，但久服伤肾，故改为具有清热通淋作用的车前子；更加入丹参、当归、川芎、莪术、蒲公英、芡实等。全方补中有泻，泻中有补，健脾益肾、益气养阴而不腻不燥，利湿泻浊、活血化瘀而不伤正，恰适合慢性肾病患者。对于倦怠乏力、少气懒言、腰膝酸软症重者，可重用党参、黄芪；肾阴亏虚者，可重用生地黄，酌减参芪之量，酌加玄参、石斛等以滋阴补肾；肾阳不足者，可酌加补骨脂、淫羊藿等以补肾扶阳；肾精亏虚者，可酌加枸杞子、旱莲草、女贞子等以益肾填精；胸脘痞闷、腹胀嗳气者，可加用砂仁、神曲、白术健脾；易感冒、自汗出、舌淡苔薄白者，可加用浮小麦、麻黄根、防风益气固表止汗；水湿较盛，肢体明显肿胀者，可加茯苓皮、猪苓、冬瓜皮等以利水消肿。若头重眩晕，身热，午后尤甚，舌苔黄腻，可加用土茯苓、萆薢、薏苡仁、草果仁清热利湿；若口舌生疮，大便干结，可加用连翘、大黄泄浊解毒。 张法荣临证验案医方 补中益气汤加减治疗尿频病 一、验案选录 初诊 患者吴某，女，43岁。因“尿频1年”于2016年2月16日就诊。既往体健。1年前因劳累后出现尿频，未予重视及治疗，现症状加重，遂来就诊。症见：尿频，夜尿为甚（7～9次），量少，无尿急、尿痛，周身乏力，大便黏腻。舌淡红，舌边有齿痕，苔薄白，脉沉。查尿常规均正常。 中医诊断 尿频（脾气亏虚、肾气不固证）。 治 则 补气健脾固肾。 方 药 补中益气汤加减。生黄芪30g，党参20g，炒山药30g，白术12g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，陈皮12g，炙甘草9g，砂仁6g，益智仁30g，乌药6g，莲须12g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱晚饭后少饮水。 二诊 2016年2月23日。服药后，尿频明显改善，夜尿减少（4～5次），周身乏力也有所好转，大便仍黏腻不爽，舌淡红，舌边少量齿痕，苔薄白，脉沉。治疗原则不变，初诊方改党参为30g以加重补气健脾之功，加白豆蔻12g、薏苡仁18g以化湿行气。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 三诊 2016年3月2日。尿频基本缓解，夜尿1～2次，偶有乏力，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。治疗原则不变，二诊方去砂仁。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。 四诊 2016年3月9日。患者无明显不适，诸症状消失，舌淡红，苔薄白，脉沉。嘱继服三诊方7剂以巩固疗效。 二、按语 补中益气汤出自金元时期名医李杲所著《脾胃论》，长于补中益气、升阳举陷。 此方适用于脾胃亏虚之脾胃病及中气下陷所致内脏下垂等疾病。然尿频是一种症状性描述，属于功能性改变，多见于中老年女性。《灵枢·口问》云“中气不足，溲便为之变”，认为本病多为中气下陷所致。方中黄芪补中益气、升阳固表为君；党参、白术、甘草甘温益气、补益脾胃，山药、莲须、益智仁健脾固肾，共为臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；升麻、柴胡协同参、芪升举清阳为使。全方合用，使中气得补、统摄有权，肾气得固、封藏功能恢复，则尿频自愈。