流行病与社会

作者简介

★著者简介 弗兰克·M. 斯诺登（Frank M. Snowden），耶鲁大学安德鲁·唐尼·奥里克历史与医学史荣休教授，专长领域为社会史、医学史，以及意大利近代史等。其著作包括《意大利南部的暴力和大庄园：1900—1922年的阿普利亚》（1984）、《1919—1922年托斯卡纳的法西斯革命》（1989）、《霍乱时期的那不勒斯》（1995）、《征服疟疾：1900—1962年的意大利》（2006），以及《流行病与社会：从黑死病开始的瘟疫史》（2019）。《征服疟疾：1900—1962年的意大利》曾被美国历史协会授予“海伦与霍华德·R. 马拉罗奖”，并荣获美国医学史协会颁发的韦尔奇奖章。 ★译者简介 季珊珊，南京大学历史学院世界史硕士，曾赴台湾师范大学、剑桥大学交流访问，研究方向为近代英国医疗社会史，发表文章《欧洲最早的医学院——萨莱诺医学院的兴衰》，译有《医学与种族：20世纪加拿大的印第安人医院》。 程璇，华东师范大学翻译系硕士，曾任联合国学术影响（UNAI）译者，参与《爱情与废墟》故事集、第十九届上海国际艺术节、上海科技大学影视项目等翻译工作。

内容简介

第九章 战争与疾病：拿破仑、俄国的痢疾与斑疹伤寒 博罗季诺 到达莫斯科之前，法军和俄军最终在 9 月 7 日相遇，打响了战争期间俄方发动的唯一一次主要战役—博罗季诺战役。作为拿破仑时代最激烈的战斗，博罗季诺战役正是拿破仑所寻求的两军之间的全面战争。然而讽刺的是，这次交火的时间和方式大大出乎他的意料。战斗的发生并不符合皇帝的意愿，而是因为俄军指挥官米哈伊尔·库图佐夫将军（Mikhail Kutuzov，1745—1813）认为时机已经成熟。法国人原本试图分隔俄军南、北两翼，俄军却最终在莫斯科以西重新集结。 在关键时刻，沙皇亚历山大将俄国军队的总指挥权交给了经验丰富、老谋深算的老将库图佐夫。正如列夫·托尔斯泰在描绘 1812 年战役的史诗小说《战争与和平》中所写的那样，俄国将军库图佐夫的性格与他的法国对手截然相反。库图佐夫性格温和，无意与拿破仑比拼战术。1807 年，他在弗里德兰被法国皇帝击溃后，由于忌惮拿破仑，就预先准备了由彼得 大帝首度采纳，又被如今的沙皇亚历山大所接受的战略，即撤退到俄罗斯腹地，依靠那里的幅员和气候摧毁敌人。用克劳塞维茨的话说，他愿意在斯摩棱斯克之后打响第一枪。按照军事理论的说法，他贯彻了“保存有生力量”的战略。 然而，库图佐夫回到莫斯科后，终于准备好了迎接战斗。他的情报网让他随时能了解大军团的困境。他自己的军队则团结一致，供应充足。他还希望封锁通往俄国首都的道路，这条路通往东边，只有 70 英里长。在拿破仑到达莫斯科的四天前，库图佐夫将部队部署在两个棱堡的后方，占据高地，俯瞰下方的平原。这是莫斯科前方最有军事优势的位置，俄国人用战壕、木栅、 600 门大炮和“狼坑”（他们如此称呼这些坑洞，它们能折断敌方冲锋的马或步兵的腿）来设防。俄国人准备就绪，只等法国人进攻。大军团的人数勉强占优，但是武器不足，而且身处不利位置，需要仰攻。在跨度不过 3 英里的战场上， 13.4 万名法军士兵向 12.1 万名严阵以待的俄国人发起了冲锋。 这场大规模的杀戮被一名历史学家称为“战争史上前所未有的最致命的交战”。9 月 7 日，迎着清晨的第一道曙光，双方正式开火，战斗持续了 14 个小时，直到天黑才结束。成千上万的人死于炮弹、弹片、步枪、刺刀和军刀砍杀。黄昏时，血腥的一天结束。库图佐夫下令部队撤退，任由拿破仑取得战场的控制权和战术上的短暂胜利。狂热、焦虑、优柔寡断而又饱受排尿不畅折磨的皇帝，莫名其妙地并未将他的精锐部队即帝国卫队派往战场。克劳塞维茨和拿破仑的元帅们都相信，如果卫队能在适当的时机加入战斗，胜利本该属于他们。 能够解释皇帝陛下为何没能抓住机会的，或许也只有一句简单而富有讽刺意味的“造化弄人”了。大军团的建立的目标是以压倒性的火力集中攻击敌人的弱点。拿破仑通常在高处用望远镜观察战场，以致命的精确度和无与伦比的战术决断指挥他的士兵。然而，博罗季诺形成了一种极限情况，数字的绝对压力超过了拿破仑指挥才能所能承受的限度。在小战场的范围内，两支规模空前的军队的冲突制造了浓密的烟尘，遮蔽了皇帝视线。1000 门大炮和 10 万支火石滑膛枪冒着滚滚浓烟， 9 万颗炮弹扬起尘土， 1 万匹冲锋陷阵的战马踏起泥沙，步兵不断向前推进。这一切都使拿破仑无法看清下面的战况。全面战争制造出了一片毫不夸张的战争迷雾，使得拿破仑在最需要发挥其战术天才的时候，无从发挥。 托尔斯泰在对俄国战局的研究中，曾提出“拿破仑的意志对博罗季诺战役产生多大影响”的问题，强调了命运的讽刺。他认为，法国皇帝沦为“徒具其表的指挥官”。“战斗的进展不是由拿破仑指挥的，因为他的计划无法得到执行，在交战期间，他不知道眼前发生了什么。” 拿破仑在看不清战局的情况下，不仅放任库图佐夫有序撤退，也没有发动追击。因此，法国人在这一天结束时所取得的不过是一场惨胜。战场的胜利的确属于大军团， 4 万名俄国人死亡，人数超过了在战斗中阵亡的 3 万名法国人。然而库图佐夫成功撤退。战斗之后，法国外科医生开始工作，在接下来的 24 小时里不间断地进行截肢手术。仅拉雷自己就在博罗季诺战役后截下了 200 条断肢。死伤如此惨重的胜利消耗了大军团的力量，而库图佐夫则有援军来弥补损失。 此外，博罗季诺战役使俄国军队士气高涨：他们经受住了拿破仑所能给予的最沉重打击，幸存了下来。相比之下，法国军队则士气低迷。塞居尔评论道： 法国士兵不容易被欺骗， 他们惊讶地发现敌方的死伤者那么多，俘虏却少得可怜， 只有不到 800 人。 根据这些数字， 他们已经估计出了胜利的影响范围。 与其说死者的尸体是法军胜利的证明， 不如说是俄军勇气的证明。 如果其他俄军都能如此有序、 自豪、 从容地撤退， 那么赢得战斗胜利又有什么意义？ 俄国如此广阔， 还会缺少可以战斗的地点吗？ 至于我们， 我们已经拥有得太多， 远远超过我们所能保留的。 这可以称为征服吗？ 我们费了好大的劲才从科夫诺穿过去， 穿过沙土和灰烬犁出的那条犁沟般的路线， 它会不会在我们身后合拢， 就像一艘小船在浩瀚大海上拖出的水痕一样？ 几个农民拿上劣质的武器，都能轻易把一切痕迹都抹去。 法国军官死伤惨重，以至于费岑萨克将军从总参谋部调任团长，在那里他面对着士兵们的不良精神状态。他发现，军队笼罩着一种“沮丧的气氛”，因为“军队的道德结构从未出现过如此严重的动摇”。然而，皇帝拒绝承认这些疯狂杀戮带来的影响。用费岑萨克的话来说，波拿巴“什么也看不见，什么也听不见”。 正如托尔斯泰那样，俄国人从此把库图佐夫视为民族英雄，把博罗季诺战役视为“1812 年伟大卫国战争”的关键，大加歌颂。库图佐夫保全了军队，准备改日再战；他使法国人蒙受了重大损失；现在他和大军团势均力敌。拿破仑还失去了令敌人心生畏惧的战无不胜的光环。他手下两名经验丰富的元帅沮丧地总结 9 月 7 日的事件：“若阿基姆·缪拉说，他那一整天都没认出皇帝。米歇尔·奈伊说皇帝已经忘记了他的工作。” 衡量痢疾在拿破仑军队溃败的过程中发挥出的作用时，我们应该把问题放在博罗季诺的背景之下考虑。当大军团到达莫斯科时，由于战斗、逃兵和疾病这三个因素，总共损失了 15 万至 20 万人。战斗中的死亡和逃兵削弱了军队的有生力量，但痢疾的影响最大。在进入莫斯科前的最后几周，大军团因疾病损失的人数达到 12 万人，平均每天损失 4000 人。 拿破仑的 1812 年战役，展示出了战争引发流行病的能力。战争所制造的卫生和饮食环境，恰恰是流行病的温床。战役同样表明，这条因果链也可以反向运行，换言之，疾病可以决定战争的进程。在俄国，痢疾和斑疹伤寒共同歼灭了有史以来最强大的军事力量，并促成沙皇亚历山大的胜利。 正如圣多明各的黄热病阻止了拿破仑帝国向西扩张一样，痢疾和斑疹伤寒也阻止了拿破仑帝国向东扩张。事实上，这两种疾病是法国政权更迭的重要原因。在惨败于俄国之后，拿破仑的实力一蹶不振，再也无法组建起同等战力的军队。 此外，这场战争也为拿破仑增加了很多敌人。拿破仑的不败神话曾使他的对手们望而生畏，不敢轻举妄动，亚历山大的胜利却摧毁了它。最重要的例子就是德国的“民族觉醒”， 当时费希特（Johann Gottlieb Fichte）和施莱格尔（Karl Wilhelm Friedrich Schlegel）等知识分子成功地唤醒了德国的民族意识。历史学家查尔斯·埃斯代尔（ Charles Esdaile）恰如其分地总结了拿破仑一系列战争带来的影响，在他看来： 他们留在身后的是一个非常不同的欧洲和截然不同的世界。1789年以前， 法国无疑是世界上最强大的国家…… 然而， 到了 1815 年，这一切都不复存在。 法国国内的资源仍然非常丰富， 但新的德意志邦联的建立…… 夺走了统治“第三德意志” 的能力， 而这种能力曾是拿破仑帝国的核心…… 现在已不复存在。 同时， 在大洋彼岸， 法国殖民帝国对大部分领土的控制， 连同西班牙对中美洲和南美洲大陆的控制一起， 都被一扫而空。 具有讽刺意味的是， 恰恰是法国历史上最伟大的英雄， 致使法国国际地位的全面崩溃， 大不列颠称霸海洋并最终成为欧洲诸国眼中比法国更大的安全威胁。 因此，对于削弱法国在欧洲及世界范围内的力量来说，俄国战役发挥了重要作用。疾病正是导致这种结果的关键因素。 第二十一章：新发疾病与再发疾病 傲慢时代 在人类与微生物漫长的历史角逐中，20 世纪中叶到1992年可以说是一个标志性时代，在这段令人欣喜若狂的岁月里，人类达成共识，认为与微生物一决胜负的时机已经到来，击退流行病、赢得最终胜利已经指日可待。1948 年，美国国务卿乔治·马歇尔宣称，人类已经具备从地球上消除流行病的能力，新时代似乎已然来临。马歇尔的看法绝非特例。战后初期，一些人认为人类可能首先在一种疾病上面取得了胜利。疟疾学似乎实现了人类的这种夙愿，洛克菲勒基金会科学家弗雷德·索珀与保罗·罗素自认为发现了 DDT 这种强大的武器，就能帮助全人类彻底摆脱疟疾这种古老祸患。1955 年，罗素抱着过于轻率的信心，出版了《人类对疟疾的掌控》一书。这本书设想了一场全球喷洒运动，致力于帮助人类迅速摆脱疟疾，代价低廉，简单易行。世卫组织受到罗素乐观主义的感染，以 DDT 为首选武器，发起了一项全球疟疾根除项目。项目的负责人埃米利奥·潘帕纳提出了一项通用的疟疾根除计划，包含四个示范步骤（“准备、攻击、巩固和维持”）。意大利战后抗疫运动的负责人阿尔贝托·密西罗里（Alberto Missiroli）和定量流行病学创始人乔治·麦克唐纳德（George Macdonald）是罗素的拥护者，他们认为灭杀蚊子的成功如此振奋人心，应该很容易推广到所有由其他病媒传播的热带疾病，从而使人类迈入密西罗里所说的“没有传染病的伊甸园”—在那里，医学能保障人类的健康与幸福。 疟疾学家主导了国际公共卫生领域，他们提出的人类征服传染病的构想，迅速发展为一种流行的正统观念。胸科专家也开始坚信，结合卡介苗和“灵丹妙药”（如链霉素、异烟肼）两项技术创新能够根除结核病。这些专家甚至为美国和全球分别设定了 2010 年和 2025 年的根除期限。田纳西河谷管理局的首席疟疾学家兼世卫组织疟疾专家委员会成员辛曼（E. Harold Hinman）， 在 1996 年出版了《全球传染病的根除》。这是一本颇具影响力的著作，辛曼在其中将人类抗击疟疾的胜利推广到所有传染病方面。 艾丹·科伯恩是约翰·霍普金斯大学杰出的流行病学家，也是世卫组织的顾问。他在题为《进化与消灭传染病》（1963）的著作中详细解释了这一新信条。科伯恩指出：“人类追求‘根除’传染病的公共卫生理念，只有不过短短二十年的历史，但它已经取代了‘控制’传染病的旧目标。”1尽管在 20 世纪 60 年代早期科伯恩撰写该书时，人类尚未征服任何一种疾病，但他依然相信根除疾病的目标是“完全可行的”，该目标不仅针对个别疾病，还能够囊括所有传染病。事实上，他论证说：“这种预期似乎是合理的，在一定时间内，例如 100 年后，所有主要传染病都将会消失。”2他继续写道，那时候流行病只会出现“在教科书里，或是作为标本”保留在博物馆中。“随着科技的迅猛发展，”他认为，“流行病的终结一定会到来，如今我们要关心的就是如何行动，以及何时开始采取必要的行动。”3 在有些人看来，科伯恩所设想的 2060 年全面根除流行病的时间表还太过保守。仅仅十年后，1973 年，澳大利亚病毒学家、诺贝尔奖获得者弗兰克·麦克法兰·伯内特（Frank Macfarlane Burnet）与他的同事大卫·怀特（David White）一起声明，“至少富裕的西方国家”已经实现了这一宏伟目标。伯内特在报告中主张，“人类生存的古老危害之一已经消失”，因为“如今严重的流行病差不多已经销声匿迹”。4世卫组织也认为全人类可以在 20 世纪末迈进一个新时代。1978 年，世界卫生大会在哈萨克斯坦的阿拉木图举行，会议设立了“2000 年，人人都能享有健康”的目标。 人类到底为什么对凭借科学、技术和文明的力量战胜流行病怀有如此盲目的信心呢？首先是历史原因。19 世纪下半叶开始，西方工业国家传染病的死亡率和发病率大幅下跌，这在很大程度上是“社会进步”（薪酬提高、住房条件改善、饮食均衡，以及人民普遍受教育）的结果。同时，发达国家建造了各种坚固的卫生和公共卫生堡垒，包括修建下水道、污水管系统，采用泥沙过滤技术和水氯化处理，预防霍乱和伤寒；建立卫生警戒线，采取隔离措施，预防鼠疫；注射天花疫苗；首次使用奎宁对抗疟疾。同时，食品加工技术也不断提升，巴氏杀菌法、罐头消毒、海鲜生产的卫生措施等技术得到广泛应用，这些技术帮助人类在抵御牛结核、肉毒杆菌中毒和各种食源性疾病方面取得了重大进展。 因此，到 20 世纪初，过去许多可怕的流行病呈衰退趋势。究其原因，主要是人类抗疫经验的积累，而非科学技术的应用。但科学的进步很快就开始为人类提供强大的新武器。路易斯·巴斯德和罗伯特·科赫建立的疾病的生物医学模型，极大地促进了人类对疾病的了解，引发了一系列科学发现，并且催生了许多新的附属专业（微生物学、免疫学、寄生虫学和热带医学）。与此同时，人类迎来了抗生素时代的曙光，青霉素、链霉素的发现，为梅毒、葡萄球菌感染和结核病提供了治疗方法。疫苗接种也大大降低了天花、百日咳、白喉、破伤风、风疹、麻疹、腮腺炎和脊髓灰质炎的发病率。此外，DDT 的研发，似乎提供了彻底消灭疟疾和其他昆虫传播疾病的病原体的可能方法。所以到了 20 世纪 50 年代，科学的进步已经为人类抗击肆虐的流行病提供了许多有效工具。面对如此巨大的技术飞跃，许多人自然会认为，人类可以逐一攻克所有的传染病，直到取得最终的胜利。的确，全球抗击天花运动就是很好的案例，世卫组织在 1979 年宣布，天花已成为有史以来人类战胜的第一种传染病。 在那些主张根除传染病的人看来，微生物世界基本是静止不变的，或者顶多是在缓慢进化。因此，几乎没有人担心，人类在消灭流行疾病时，会因缺乏准备、免疫不足而感染新型流行病。很不幸，这些人遗忘了沉痛的历史教训：在过去的 500 年中，西方国家经常遭受灾难性的新流行病的侵扰，如 1347 年的鼠疫、14 世纪 90 年代的梅毒、1830 年的霍乱和1918—1919 年的西班牙流感。 伯内特就是其中典型。作为进化医学的奠基人，他在理论上承认病毒或细菌突变可能产生新的疾病。但实际上，他认为这种情况几乎不会出现，根本不需要担心。伯内特写道：“也许会有某种危险的传染病突然出现，但五十年来，没有任何迹象表明这种事会发生。”5“微生物种群固定性”这一概念认为，人类只会被已知的细菌和病毒感染。1969 年，《国际卫生条例》（IHR）以它为理论基础，明确规定 19 世纪三大致死流行病（鼠疫、黄热病和霍乱）是唯一需要“通报”的疾病。按照法律要求，当有人被确诊为这三种疾病时，有关机构应通报给国家与国际公共卫生组织。这种以三种已知疾病列表为根据的通报制度，没有考虑如有未知的致命微生物传播需要以怎样的措施应对。 如果说微生物世界相对稳定的理论是根除主义者的信念源泉之一，那么进化理论也发挥着强烈的误导作用。进化理论认为，自然界本质上是良性的，随着时间的推移，所有传染性疾病会因为自然选择而往低毒力方向发展，原则上来说，致死率高的传染病往往会过早杀死宿主，因而无法继续传播到其他宿主身上。因此，支持者断言，于长期而言病毒将朝着与人类共存、保持稳态的方向发展。新型流行病虽然最初毒力较强，但经过一段时间的适应后，它们将逐渐发展为轻症疾病，最终演变为轻而易举就可治愈的小疾，例如天花从大天花演化为如今的小天花，梅毒从16世纪的暴发型梅毒转变为如今的慢性病，古典型霍乱现在也转变为温和的埃尔托型霍乱。 同样地，进化理论还认为，在人类疟疾家族的四种常见类型中，最致命的恶性疟原虫疟疾是新产生的，其他三种致命性较弱的间日疟原虫疟疾、卵形疟原虫疟疾和三日疟原虫疟疾则已进化得更易与人类共存。在此背景下，1974 年版的《哈里森内科学（第 7 版）》成为根除主义时代的标准内科教科书，该书称传染病的特点在于“比其他疾病更容易防治”。6 约翰霍普金斯大学流行病学教授阿布德尔·欧姆兰提出了新时代最详尽、最广受引用的“流行病学转型”（或称“健康转型”）理论。欧姆兰与同事在 1971 年至 1983 年间出版了一系列富有影响力的著作，分析了人类社会在现代与疾病的遭遇。根据他们及期刊《健康转型评论》的说法，人类已经历了健康与疾病的三个现代纪元。尽管欧姆兰对于第一个纪元（“瘟疫与饥荒时代”）的精确时间范围尚无明确界定，但很明显，这一时代在西方一直持续到 18 世纪，以马尔萨斯人口理论中流行病、饥荒和战争的现实性抑制为标志。 随之而来的是“流行病消退时代”，在西方发达国家由 18 世纪中叶开始，直到 20 世纪早期，在非西方国家则持续得更久。在此期间，传染病死亡率逐渐下降，典型例子就是结核病。 两次世界大战之后，人类终于迈入“退行性与人为疾病时代”。在病程早期，社会经济地位在健康与感染风险方面起着主导作用，而到了病程 后期，医疗科技水平则更为重要。在这种情况下，传染病死亡率与发病率 降低，其他死亡原因变得更加常见，如退行性疾病（心血管疾病、癌症、糖尿病、代谢性疾病）、人为疾病（职业病和环境性疾病）和意外事故。美国卫生局局长朱利叶斯·里士满（Julius B. Richmond）在 1979 年采用 “健康转型”理论说明，传染病只是退行性疾病的“前辈”，最终会被形式简单、单向发展的退行性疾病取代。7 公共卫生与科学的力量使过渡理论的支持者陷入盲目的自信，而这种自信又因遗忘历史而愈加膨胀。卫生局局长威廉·斯图尔德在 1969 年曾宣称，人类已经到了“抛开传染病书籍”的时候，这一观念显然带有欧洲中心主义的色彩。尽管欧洲和北美的医学专家纷纷鼓吹人类的胜利，传染病在全球范围内，尤其是在非洲、亚洲和拉丁美洲最贫穷、医疗体系最脆弱的国家，仍然是最主要的死亡原因。结核病给人类敲响了警钟。虽然结核疗养院在发达的北半球纷纷关闭，但结核病却在南半球持续肆虐，也徘徊在北半球的边缘化地区，不断荼毒着无家可归者、囚犯、静脉注射吸毒者、移民和少数族裔等人群。保罗·法默（Paul Farmer）在 2001 年出版的《传染与不平等：现代瘟疫》一书中指出，结核病根本没有消失。人们所认为的结核病消失，仅仅是一种因为它影响的人群过于遥远而产生的幻觉。实际上，根据世卫组织的保守估计，2014 年结核病确诊人数与历史上任何时期相差无几。世卫组织报告还指出，2016 年的结核病患者有1040 万人，其中死亡的有 170 万人，结核病依然是全球第九大主要死亡原因，也是致死人数最多的传染病，超过了艾滋病。 吸取广受赞誉的耶鲁大学公开课精髓，采用独特的疾病理论与人文历史的双线叙述结构，融会震撼人心的瘟疫史诗与专业通俗的医学科普，还原无数令人落泪的历史细节。 不仅是一部医学史，也是一部社会史、思想史，堪称疾病、军事、政治、经济、文学与艺术的复调交响曲。 流行病的历史还远没有结束。人类社会总是周而复始地疮好忘痛，在狂热与漠视的极端态度之间周期性切换。 流行病会带来特有的恐惧与焦虑。为了抗击、预防、治疗或根除它们，人类历史上出现了卫生机构、检疫隔离、疫苗接种等公共应对方式，也出现了污名化、寻找替罪羊、逃离等公众反应。 回顾不断上演的重大流行病事件，我们处于一个“危险中的世界”，这在社会历史内部有其根源。周期性狂热与漠视的反应循环，全球各文明各社会的脆弱性，将成为我们必须深刻理解的生存处境。 流行病并非单纯的生物学、医学或公共卫生课题，耶鲁大学历史学家弗兰克·M. 斯诺登以超越自然与人文界限的综合性研究，为我们揭示出更重要的社会环境以及政治、艺术和历史变迁关系的理解维度。 现实告诉我们流行病有着无比巨大的能量，斯诺登向我们解释何以如此，流行病为什么重要，它如何塑造文明的方方面面。