皮肤性病学（供临床预防基础口腔麻醉影像药学检验护理法医等专业使用第3版全国高等医药

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第一篇 总论
　　第1章 皮肤的解剖和组织学
　　第1节皮肤解剖学
　　皮肤（skin）被覆人体表面，是人体最大的器官，约占体重的16%，成人皮肤总面积约1.5m2，新生儿约0.2m2。皮肤与外界环境直接接触，是人体的重要防御器官，在口、鼻、阴道和尿道口及肛门处与这些部位的黏膜相移行。皮肤由表皮（epidermis）、真皮（dermis）和皮下组织（subcutaneous tissue）组成，还有毛囊、皮脂腺、顶泌汗腺、外泌汗腺和指（趾）甲等皮肤附属器。此外，尚有丰富的血管、淋巴管、神经和肌肉（图1-1-1）
　　图1-1-1皮肤组织结构示意图
　　皮肤的厚度因性别、部位和年龄有一定差异，（skin ridge），皮嵴上有很多凹点，为汗腺开口。女性的皮肤较男性的薄，儿童的皮肤较成人薄且皮沟（skin groove）为真皮中纤维束牵引形成柔软，四肢和躯干屈侧较伸侧的薄，皮肤的厚度致密的多走向沟纹，较深的皮沟构成三角形、约为0.5～4mm，眼睑、外阴、乳房、耳郭的皮多边形或菱形的小区域称为皮野（skin field）。肤最薄，不到1mm，掌跖部位皮肤最厚，可达指、趾端屈侧的皮嵴和皮沟形成涡纹状的指纹，4mm。其形状受遗传因素决定，除同卵双生者外，皮肤表面有大小不等的细长隆起为皮嵴体之间都有差异，这在法医学和遗传学上都有重要意义。
　　由于真皮纤维束排列形式使皮肤形成有一定方向的皮肤切线或称Langer线，如沿此线的方向切开皮肤，张力会减小，伤口容易缝合和愈合，若切口与此线垂直，张力会增大，愈合后产生的瘢痕也较明显，故此线又称张力线，对外科选择切口方向有重要意义。
　　皮肤的颜色因种族、年龄、性别、营养以及外在环境而异。同一个人不同部位的颜色也有深浅的差别。
　　第2节 表皮
　　表皮（epidermis）由外胚层分化而来，属复层鳞状上皮，主要由角质形成细胞和非角质形成细胞组成，后者又包括：黑素细胞、朗格汉斯细胞和麦克尔细胞等。角质形成细胞彼此间以桥粒相连接，与其下的真皮间以半桥粒和基膜带相连接。
　　（一）角质形成细胞
　　角质形成细胞（keratinocytes）又称角朊细胞或鳞状细胞（squamous cell），是表皮的主要构成细胞，数量占表皮细胞的80%以上，其特点是能产生角蛋白（keratin）。角质形成细胞分表皮角质形成细胞和附属器角质形成细胞两种，前者构成表皮，后者构成毛发、毛囊、皮脂腺导管和汗腺导管的表皮端。角蛋白在角质形成细胞内合成，分为两型：Ⅰ型为酸性，Ⅱ型为中性到碱性，二型角蛋白成对结合在一起构成张力丝起到细胞骨架的作用，还在细胞信号及凋亡中具有直接的作用。角蛋白在表皮中的表达在不同部位因角质形成细胞的分化不同而异，如角蛋白K5/14主要表达于表皮的基底层，K1/K10表达于棘层。人类染色体上有54种功能性角蛋白基因，其中21种与单基因病相关联，不同的角蛋白基因突变引起不同的皮肤病。
　　角质形成细胞依据分化阶段和特点可以分为四层，由里向外分别为基底层、棘层、颗粒层和角质层，在掌跖部位尚有透明层位于颗粒层与角质层之间（图1-1-2，图1-1-3）。
　　图1-1-2表皮结构示意图
　　图1-1-3表皮的层次
　　1.基底层（stratum basalis）由一排呈栅栏状排列的基底细胞和一些穿插在其间的透明细胞（黑素细胞）组成。基底细胞常呈圆柱形，具有嗜碱性胞浆，椭圆形的核和深染的、粗的染色质。基底细胞的长轴与表皮和真皮间的分界线垂直。
　　基底细胞（basal cell）又称为表皮生发细胞（epidermal germinative cell）。正常情况下约30%的基底层细胞处于核分裂期，新生的角质形成细胞以约10个为一组有序地逐渐向上移动排列成柱状形成“表皮增殖单位”。基底层细胞分裂、逐渐分化成熟为角质层细胞并最终由皮肤表面脱落是一个受到精密调控的过程。分裂后的基底细胞由基底层移行至颗粒层约需14天，从颗粒层再移至角质层表面并脱落又需约14天，共约28天，称为表皮通过时间（epidermal transit time）或表皮更替时间（epidermal turnover time）。
　　表皮干细胞（epidermal stem cell）主要位于表皮嵴的顶端，在毛囊的隆突处、皮脂腺的底部也有类似的细胞。表皮干细胞的特征是高表达β1整合素、α6整合素、Lrig1、Rac1和P63，而桥粒芯糖蛋白3的表达水平低，并缺乏终末分化标记。毛囊隆突处的干细胞能产生外毛根鞘细胞、分化为皮脂腺细胞、毛囊间表皮，并表达细胞表面分子CD34、VdR及转录因子TCF3、Sox9、Lhx2和NFATc1。这些干细胞在维持毛囊皮脂腺单位的自稳中发挥重要的作用。皮脂腺干细胞能分化为皮脂腺细胞并表达Blimp1。
　　2.棘层（stratum spinosum）为表皮中最厚的一层，通常由4～8排细胞组成。细胞较基底细胞大而扁平，呈多角形，细胞间桥明显而呈棘突状，故称棘细胞层。电镜下细胞间桥的相应物为桥粒。棘层上部细胞胞质中散在分布直径为100～300nm的包膜颗粒称角质小体或Odland小体。棘细胞内含有7～8nm直径大小的张力细丝（tonofilaments）并聚集成束，其一端游离于细胞核附近的细胞质内，另一端附着在桥粒的附着板上。
　　3.颗粒层（stratum granulosum）通常由1～3排细胞组成。细胞呈梭形或扁平状，其特点是胞浆内含有许多大小不等和形状不一的深嗜碱性角质透明颗粒（keratohyaline granule），角质透明颗粒主要由丝聚蛋白原（丝聚蛋白的前体）、兜甲蛋白和和角蛋白细丝构成。丝聚蛋白（filaggrin）代谢为尿刊酸和咯烷酮羧酸，尿刊酸可以阻断紫外线，咯烷酮羧酸则是一种天然保湿因子。在一些特应性皮炎和寻常型鱼鳞病患者中发现有丝聚蛋白的基因突变。颗粒层内有Odland小体，其功能是起屏障作用防止水分丢失及与丝聚蛋白一起介导角质层细胞的黏附。
　　4.角质层（stratum corneum）由5～20层扁平无核多角形的角化细胞构成，在掌跖部位可厚达40～50层。角质层细胞正常结构消失，胞质中充满由张力细丝与均质状物质结合而形成的角蛋白，细胞间桥粒消失或形成残体，故易于脱落。角质层细胞间的脂质半数以上为神经酰胺，有减少经表皮水丢失（transepidermal water loss，TEWL）的重要作用。
　　5.透明层（stratumlucidum）位于颗粒层和角质层之间，由嗜伊红均质的细胞组成，苏木精-伊红（HE）染色显示为一条狭窄的红色均一带，一般在角质较厚的部位均可能有此层存在，但以掌跖最为明显。
　　6.口腔黏膜 除部分区域外口腔黏膜大部分无颗粒层和角质层，棘细胞内因含糖原而染色淡呈空泡化，近表面时，棘细胞变小，皱缩最终脱落。
　　（二）非角质形成细胞
　　1.黑素细胞（melanocyte）来源于外胚层的神经嵴，是合成和产生黑素（melanin）的树枝状细胞（dendriticcell），其数量与肤色、人种、性别等无关，而与部位、年龄有关，几乎所有组织内均有黑素细胞，多见于表皮、毛囊、各种黏膜上皮、视网膜色素上皮等处，以面部和男性的生殖器部位密度最高，约为2000/mm2。黑素细胞位于表皮基底细胞之间，数量约占基底层细胞总数的10%，在HE染色中黑素细胞有一个小的圆形到卵圆形深染的核，胞浆透明，故又称透明细胞（clearcell）。用多巴和银染色，黑素细胞呈黑色。黑素细胞的树枝状突中含黑素多时，银染色可显出清晰的树枝状轮廓。黑素在HE染色中呈棕色，常以颗粒的形态出现，称之为黑素颗粒。电镜下黑素细胞胞浆内和树枝状突中存在有许多黑素小体（melanosome）（图1-1-4），黑素小体是含酪氨酸酶的细胞器，是合成黑素的场所。1个黑素细胞可通过其树枝状突起向周围约10～36个角质形成细胞提供黑素，形成1个表皮黑素单元（epidermalmelaninunit）。不同种族皮肤颜色的差异是由黑素小体的多少和大小决定的。
　　图1-1-4黑素小体
　　2.朗格汉斯细胞
　　（Langerhans cell）朗格汉斯细胞为来源于骨髓的免疫活性细胞，是表皮中第二种树枝状细胞，主要位于表皮中部（图1-1-2），约占表皮细胞的3%～5%，密度为460～1000/mm2。HE染色，其形态颇似基底层中的透明细胞，用氯化金染色可显示出树枝状细胞形态。因不含黑素，多巴反应阴性，ATP酶染色阳性。电镜检查：无桥粒和张力细丝，亦无黑素小体，核常呈扭曲状，具有特征性的是胞浆中有呈杆状或网球拍状、100nm至1μm大小的Birbeck颗粒（Birbeck granule），又称朗格汉斯颗粒（Langerhans granule）。目前认为Birbeck颗粒是由Langerghans细胞吞噬外来抗原时胞膜内陷形成，是一种消化细胞外物质的吞噬体或抗原贮存形式。表皮中可见有的细胞无桥粒及角蛋白细丝，也无黑素小体和Birbeck颗粒，有人称之为未定性细胞，现认为这些未定性细胞就是未成熟的，或未找到Birbeck颗粒的朗格汉斯细胞。朗格汉斯细胞表面可表达多种膜蛋白抗原或受体以适应其功能的需要，包括IgG和IgE的FcR、C3b受体、MHCⅡ类抗原（HLA-DR、DP、DQ）及CD1a（图1-1-5）、CD4、CD45、S-10、波形蛋白及单抗OKT4等抗原。在免疫反应中，朗格汉斯细胞可以起抗原呈递功能，另外，还可分泌多种细胞因子和黏附分子，如IL-1、IL-6、TNF-α、GM-CSF、MIP-1α、MIP-2、TGF-β1及E-钙黏连素等。
　　3.麦克尔细胞
　　（Merkelcell）固定于基底层，不随角质形成细胞向上迁移。细胞呈多角形，与表皮面平行，HE染色在光镜下不能辨认，用银染色可见位于该细胞基部的半月板样神经末梢，称Merkel盘，盘的下端与感觉神经纤维相连，因此，该细胞可能是一种特殊的触觉感受器。电镜检查Merkel细胞与相邻的角质形成细胞之间有桥粒相连，细胞质中含有大小不一、电子致密、具有胞膜的颗粒，这些颗粒和神经分泌细胞或APUD细胞（amino precursor uptake and decarboxylation，即胺前体摄取与脱羧细胞）的颗粒无何区别，故Merkel细胞被归属于APUD细胞。
　　图1-1-5朗格汉斯细胞表达CD1a
　　（三）角质形成细胞间及其与真皮间的连接
　　1.桥粒（desmosome）是角质形成细胞间连接的主要结构，由附着板和一些重要的桥粒蛋白构成。桥粒在电镜下呈盘状，可见相邻细胞间有20～30nm宽的电子透明间隙，内有电子密度较低的丝状物质，在间隙中央有一条与细胞膜平行，由细丝状物质交织而成的致密层，称中央层（图1-1-6）。附着板（attachment plaque）位于构成桥粒的相邻细胞膜内侧，呈增厚的盘状，长约0.2～0.3μm，厚约30nm。张力细丝为细胞骨架的重要组成成分，呈袢状附着于附着板上，其两侧游离端向胞质内呈U形返折。附着板上固有的张力细丝可从内侧钩住张力细丝袢起加固作用，部分固有张力细丝可穿过细胞间隙并与中央层纵向张力细丝相连，称为跨膜细丝。桥粒蛋白分为2类：一类是跨膜蛋白，位于桥粒芯（desmosomalcore），主要包括桥粒芯糖蛋白（desmoglein，Dsg）和桥粒芯胶蛋白（desmocollin，Dsc），它们形成桥粒的电子透明细胞间隙和细胞间接触层；另一类为胞质内蛋白，主要包括桥粒斑蛋白（desmoplakin，DP）和桥粒斑珠蛋白（plakoglobin，PG），是附着板的组成部分，有的细胞中尚包括桥粒斑菲素蛋白（plakophilin）。
　　图1-1-6桥粒电镜图片-D桥粒
　　桥粒具有很强的抗牵张力，加之相邻细胞间由