骨筋膜室综合征诊断及治疗(中文翻译版)(精)

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第1章 骨科医生的诊断困惑
　　Michael Maher and Cyril Mauffrey
　　一、背景
　　1.骨筋膜室综合征会导致严重的远期并发症。
　　2.常用的治疗方法是具有侵入性的，并且有其自身的风险。
　　3.骨筋膜室综合征的临床表现是多种多样的。
　　4.骨筋膜室综合征的诊断在很大程度上依赖临床表现。
　　5.压力监测可以作为诊断不明确时的补充依据。
　　骨筋膜室综合征的诊断和处理是临床医生面临的一个难题。一个主要的原因就是，如果骨筋膜室综合征得不到有效治疗，可能会导致灾难性后果。骨筋膜室综合征可导致筋膜室内缺血，最终导致筋膜室内的组织坏死。骨筋膜室综合征的后遗症包括功能丧失、关节挛缩、肢体畸形和痛性神经病变。如果这些后遗症持续存在，患者的生活质量将会明显下降。正因如此，骨筋膜室综合征的及时诊断和治疗成为骨科培训的重点。然而，在临床实践中依然存在有分歧的地方。 O’Toole等研究表明，骨科医生对骨筋膜室的认识差异很大，甚至创伤中心的创伤骨科专家也是如此。取决于出诊的外科医生的诊疗水平，胫骨骨折所致骨筋膜室综合征的诊断率在 2%～24%。这表明对骨筋膜室综合征的诊断还缺乏共识。
　　骨筋膜室综合征漏诊的结果很严重，即使延误诊断几个小时也会产生严重后果。如果接诊的外科医生正确诊断出骨筋膜室综合征，却延迟行筋膜松解术，这时患者将面临感染甚至危及生命的并发症（complication）。Sheridan和 Matsen报道延迟 12小时筋膜切开后的感染率为 46%，截肢率为 21%。在延迟治疗的患者中，最后一次随访时只有 2%的患者肢体功能正常；而在早期接受治疗的患者中，这一比例为 68%。严重肌肉坏死后缺血再灌注损伤可能进一步增加全身反应。随着肌肉坏死的进展和再灌注的出现，肌红蛋白被释放到血液循环中，进一步导致肌红蛋白尿、代谢性酸中毒和高钾血症，这可能会导致肾衰竭、休克和心脏事件的发生。虽然筋膜切开减压术是治疗急性骨筋膜室综合征的正确方法，但临床医生必须意识到延迟手术的风险。
　　急性骨筋膜室综合征除漏诊或延迟治疗会产生严重后果外，即使在采用了正确的技术并及时进行治疗，患者也可能面临一系列并发症。 Fitzgerald等对筋膜切开术的远期预后进行了回顾性研究，但随访结果并不完全是满意的。对 164例患者历时 8年的随访结果显示，各种并发症的占比如下：疼痛（10%）、感觉改变（77%）、皮肤干燥（40%）、瘙痒（33%）、颜色改变（30%）、肿胀（13%）和肌疝（23%）。肢体瘢痕导致患者需要遮盖肢体（23%），改变爱好（28%），甚至改变职业（12%）。筋膜切开部位也可能要求患者多次尝试伤口闭合或植皮术。在手术处理骨折的情况下，筋膜切开术切口的选择可能会使手术入路复杂化，并增加感染和骨折部位不愈合的风险。
　　除了要考虑骨筋膜室综合征的发病率、并发症、时间和压力等，骨筋膜室综合征很少能明确诊断。患者可能会在典型损伤后表现出典型的症状，但他们可能会出现一系列阳性和阴性的表现。急性骨筋膜室综合征是一种依靠临床特征来进行诊断的疾病，其诊断难题是一直存在的。急性骨筋膜室综合征的典型体征和症状常列为 5个或 6个“P”，包括疼痛（pain）、肿胀（pressure）、无脉搏（pulselessness）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）和苍白（pallor）等变化。最早对骨筋膜室综合征的诊断始于 Volkmann对上肢缺血性挛缩的描述，随后是 Seddon对下肢缺血的描述。然而，在描述诊断骨筋膜室综合征的“P”症状时，Seddon在他回顾的病例中指出，超过 50%的病例没有出现“P”症状，其原因可能是这些诊断结果可能无法及时获得。与原发伤病不对称的疼痛或被动牵拉痛可能是骨筋膜室综合征的早期诊断指标，但在患者神志不清或神经功能缺损的情况下，依靠此临床症状进行诊断是不可靠的。其他体征，如苍白或麻痹，可能会出现得较晚，甚至在诊断时没有参考价值。
　　当骨筋膜室内的压力等于或大于组织灌注压时，便导致了骨筋膜室综合征。通常很难具体说明何时达到这一阈值，但我们确实知道临床医生在这一点上只有有限的时间。这个阈值和不可逆损伤发生前的时间一直是研究的焦点。通过使用动物模型，以及对室内压、组织形态学、氧合作用和磁共振波谱的观察，已经明确了室内压和血压之间的关系。 Heckman等的一项研究表明，通过诱导筋膜室内压力升高 8小时，证实骨骼肌可出现完全不可逆转的缺血性坏死。如果进行早期干预，可能会出现不同程度的恢复。缺血开始出现的压力阈值很难预测，因为它可能与创伤性事件同时发生，也可能是不知不觉发生的。McQueen等报道了 13例骨筋膜室综合征在固定处理后 7小时进行一般治疗，并持续监测，发现到术后 24小时才延迟发病。据报道，有的迟发性骨筋膜室综合征直到创伤发生后 4天才被确诊。
　　导致骨筋膜室综合征诊断难度增加的另一个因素是在其发病之前的多种损伤和所处的环境。闭合性胫骨干骨折是下肢急性骨筋膜室综合征的典型病因。然而，骨筋膜室综合征可能会在多种情况下发生。可能的病因包括开放性和闭合性骨折、血管损伤、烧伤、静脉输液渗漏、挫伤、凝血功能障碍、敷料包扎过紧、手术时患者的体位、药物过量或动物咬伤。因此，临床医生不能依赖特定的临床表现来排除骨筋膜室综合征。如 McQueen等所描述的一系列急性筋膜室综合征最常见的原因是骨折（69%），其次是软组织损伤，但没有骨折（23.2%）。最常见的骨折部位是胫骨骨干（36%）和桡骨远端（9.8%）。
　　骨筋膜室综合征的发生，对患者和临床医生来说都是一种负担。骨筋膜室综合征具有高发病率、需要侵入性治疗、留给医生的诊治时间窗短及临床表现多样性等特征。因此人们也意识到骨筋膜室综合征及其后遗症是大量医疗诉讼的来源。接受医疗事故索赔或诉讼的前景令人堪忧，对于不了解医疗法律程序的医生来说，这可能会在时间、精力、金钱和情感上造成巨大的负担。骨科是一个医生遇到医疗索赔风险相对较高的医学专业。考虑到患者的高发病率，判给原告或和解协议的赔偿金可能会很高。一项国家数据库对涉及骨筋膜室综合征的诉讼的调查发现，庭外和解的平均赔偿金超过 100万美元，原告的平均判决赔偿金超过 200万美元。 Bhattacharyya和 Vrahas对涉及骨筋膜室综合征的索赔案件进行了回顾，发现解决索赔的平均时间为 5.5年。
　　二、推荐
　　骨筋膜室综合征的诊断在很大程度上是基于临床评估、病史和体格检查。了解有关损伤机制的病史，可能对识别增加软组织损伤风险的因素有一定的帮助，如挤压伤或高能量创伤。病史也可能包括其他医学风险因素，如凝血疾病或输液损伤。检查结果通常集中在是否存在疼痛、高度肿胀、无脉搏、麻痹、感觉异常和苍白。如果这些临床表现出现在特定骨筋膜室，则具有特别的指导意义。相比骨筋膜室的韧性特点，其弹性特点对人体是有利的，因为它不需要患者的意识或合作。值得注意的是，急性骨筋膜室综合征并不是一个静态过程，不能根据单一评估完全排除疑似病例。相反，通常建议每间隔 1～2小时进行 1次系统的检查，以确保任何变化都可以及时发现和处理。
　　在临床诊断不明确的情况下，筋膜室内压力测量是一个实用的方法。压力监测装置有多种，包括裂隙导管、带芯导管、输液器和侧口针装置。市面上可买到的侧口针装置可测量多个筋膜室且使用方便，因此广受欢迎。由于缺血程度的进展取决于筋膜室内压和灌注压之间的差异，因此室内压的危险阈值通常被用于与舒张压比较。这种压力差通常被描述为Δ P，在犬类模型中临界压力在 20mmHg以内的舒张压会导致肌肉组织筋膜室内压力出现永久性损害。在一项前瞻性研究中， McQueen和 Court-Brown观察了 116名胫骨骨干骨折患者，他们接受了 24小时持续的胫前筋膜室压力监测。他们注意到，许多患者的绝对压力高达 50mmHg，但只有3例患者符合Δ P＜ 30mmHg的筋膜切开阈值标准。没有发现其他患者出现骨筋膜室综合征，因此Δ P＜ 30mmHg作为手术干预的阈值在临床上被广泛接受。
　　三、局限性和缺陷
　　虽然临床表现对于急性骨筋膜室综合征的诊断很重要，但个别临床症状的预测价值很低。在涉及 132例骨筋膜室综合征患者的 4项前瞻性研究的分析中发现，疼痛、感觉异常和麻痹等单个临床症状的阳性预测值很低，仅为 11%～15%，但具有多个临床症状确实可增加诊断成功的可能性。然而，临床症状的阴性预测值高达 98%。因此，依靠存在个别临床症状来诊断骨筋膜室综合征，还不如依靠指出这些症状缺失来帮助排除骨筋膜室综合征。
　　不推荐在可能会发生骨筋膜室综合征的部位使用局部神经阻滞、硬膜外麻醉或局部麻醉。局部麻醉药可能会掩盖筋膜室压力增高引起的疼痛，甚至会误导临床医生认为是神经系统症状。此外，硬膜外麻醉可能会增加骨筋膜室综合征的风，因为交感神经阻滞会增加局部血流量，并可能加剧筋膜室内压力的上升。
　　在诊断骨筋膜室综合征时临床表现不一定可靠，但是筋膜室压力监测在评估可能发生的骨筋膜室综合征时是有用的。在这些病例中，ΔP＜ 30mmHg表明可能需要进行筋膜切开术。然而，筋膜室压力监测并不适用于所有的临床场景。正如 Heckman等所证明的那样，在距离骨折部位几厘米远的地方测量筋膜室压力会产生不可靠的结果。一项研究持续观察了 48名胫骨骨干骨折的患者，这些患者没有被怀疑发展为骨筋膜室综合征，他们接受了小腿 4个筋膜室压力的测量。以 Δ P＜ 30mmHg为标准阈值，假阳性率为 35%。因此，依靠单筋膜室压力作为手术干预的唯一标准将导致不必要的手术和并发症。这就强调了临床观察和判断的必要性，从而为正确诊断骨筋膜室综合征提供证据。
　　四、展望
　　骨筋膜室综合征诊断的未来改进目标将集中在提高诊断的准确性、速度和简便性上。目前的情况是诊断骨筋膜室综合征要根据临床经验和平时的培训做出临床判断。虽然压力监测可以提供更客观的临床依据，但它是一种依赖性技术，对肢体缺血性变化的阈值反映有限。其他更好的预测和测量筋膜室内压力的方法可能会提高医生诊断和治疗骨筋膜室综合征的能力。
　　关键信息
　　对任何临床医生来说，疑似骨筋膜室综合征的诊断和处理都是难题。即使经过最仔细和完整的评估，后期发病的风险也是存在的。医生不仅要高度警惕高能量创伤和挤压伤，在患者肢体出现压力异常和疼痛迹象的情况下也要怀疑是否发生骨筋膜室综合征。筋膜室压力监测是一种有用的辅助手段，但外科医生应该考虑是否仅以单一的压力测量为基础进行治疗。临床判断和密切监测是医生治疗疑似骨筋膜室综合征患者的最佳手段。
　　（李俊锋 王洪涛 译 赵劲民 校）
　　第2章 骨筋膜室综合征的相关法律问题
　　Milton T. M. Little， Carol A. Lin， and Mark S. Vrahas
　　目的
　　 了解医疗事故（medical negligence）与骨科手术之间的关系
　　 认识骨筋膜室综合征漏诊后的法医学含义
　　 了解导致急性骨筋膜室综合征赔付的因素
　　 讨论如何避免骨筋膜室综合征相关诉讼的方法
　　一、引言
　　急性骨筋膜室综合征是为数不多需要紧急评估和干预的骨科急症之一。漏诊骨筋膜室综合征（missed compartment syndrome）可造成截肢、肾衰竭、脓毒症，甚至死亡等严重并发症和后遗症。因此，对患者进行早期评估对于充分的护理和治疗显得至关重要。本章将讨论骨筋膜室综合征及其相关并发症治疗的法医学范畴。对于急性骨筋膜室综合征案例，很少有骨科项目研究，评估其导致医疗事故索赔和赔偿金的相关原因和因素。因此，彻底审查现有的数据，并为治疗这些复杂的患者提供指导意见是必不可少的一项工作。
　　本章的目的如下。
　　1.了解医疗事故索