下肢骨科手术的争议

作者简介

张国强 解放军总医院第四医学中心骨科医学部关节外科副主任、主任医师、教授、博士生导师。关节外科领域专家，先后获评第六届“国之名医-优秀风范”、全军优秀硕士导师等，现任中国医师协会骨科分会全国委员、国家毕业后继续教育骨科专委会委员。在股骨头坏死、髋关节发育不良、强直性脊柱炎、晚期类风湿以及膝关节疾患行关节置换方面积累了丰富的临床经验，并进行多项技术改进。参与设计开发关节机器人，率先在临床上开展机器人技术的推广应用，产生了明显的行业引领效果。以第一负责人承担国家重点研发计划项目等11项课题，以第一或通讯作者发表论文65篇，其中SCI文章42篇，JCR大于2区9篇，中文核心23篇，以第一发明人获批专利22项，其中国际PCT4项，国家发明专利10项，实用新型专利6项，外观设计专利1项，软件著作权1项，转化医疗器械许可证2项。以主要完成人获国家科技进步一等奖1项，军队科技进步一等奖等科研技术成果奖6项。 倪明 解放军总医院第四医学中心骨科医学部关节外科副主任医师、副教授，硕士生导师。关节领域专家，在国内率先参与开展假体周围感染的人工智能辅助诊断，机器人及计算机导航辅助关节置换手术、3D打印技术辅助关节置换及翻修手术，人工关节置换数据库等临床新技术新业务，并在肌腱干细胞结合组织工程技术促进肌腱韧带再生修复的应用基础研究方面经验丰富。以课题负责人承担国自然基金项目1项，军队青年科学基金1项，北京市课题3项，解放军总医院课题1项。以第一作者或通讯作者发表SCI 论文30余篇，获中华医学科技一等奖1项、军队科技进步一等奖1项、解放军总医院科技进步一等奖1项。获国际/国内发明及实用新型专利17项。

内容简介

第 1 章? 全髋关节置换术：骨水泥固定还是非骨水泥固定 全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是最成功且最具成本效益的手术之一，它被认为是“20 世纪的外科手术”[1] 。THA 的主要目标是缓解疼痛、恢复正常的髋关节功能和生物力学。 在过去的 60 年里，有非常多的 THA 假体问世，但直到 1961 年，J. Charnley 通过引入“低摩擦关节置换术”才彻底改变了髋关节骨关节炎的治疗方法，该概念主要有 3 点贡献：①低摩擦关节置换术的理念；②使用丙烯酸骨水泥实现骨固定；③使用 22mm 股骨头与高密度聚乙烯骨水泥臼杯组成摩擦界面 [2, 3] 。 从那时起，逐渐发展出了许多其他类型的THA 假体。由于植入物设计不良、骨水泥技术不成熟，以及假体的早期松动率高（统称为“骨水泥病”）[4]，新的非骨水泥型 THA 在 20 世纪 70 年代末逐渐涌现 [5] 。 如今，现代的骨水泥型和非骨水泥型 THA手术都表现出较好的长期随访效果。然而，一些争议仍然存在：哪种方法是最佳的固定方式？它们分别适用于什么情况以及哪种固定方式的并发症较少？我们在本章将讨论这些问题。最佳固定方法应由临床结果和假体在位率来确定 [6]。骨水泥固定成本更低，需要更长的手术时间，并可能与一些特定的并发症有关，如骨水泥植入综合征 [7]。另外，非骨水泥固定的手术时间更短，但一些严重的并发症比如应力遮挡，大腿疼痛和假体周围骨折等也更常见 [8] 。 一、骨水泥型和非骨水泥型 THA 设计 假体设计影响 THA 的使用寿命；因此，我们将讨论能够改善 THA 临床和放射学结果的最重要内容。 （一）骨水泥型髋臼杯 如今，骨水泥型髋臼杯仍保留着 50 年前设计时的一些特点。人们普遍认为，“理想的骨水泥型髋臼杯”必须是全聚乙烯的，其外表面有 3 个或 4 个凸起或间隔，并带有一个突出的环形塑料边。这些间隔确保在骨水泥型髋臼杯周围形成厚薄均匀的 2～4mm 的骨水泥壳，凸出的塑料边提供了骨水泥向骨渗透的最佳压力。髋臼骨水泥的加压与降低翻修的风险相关 [9–12]（图 1-1）。 （二）骨水泥型股骨柄 虽然骨水泥型股骨柄可以根据几何学、长度、形状、横截面、材料和表面分类，根据 Shen 和 Huiskes[13-15]，以及股骨柄荷载传递至骨水泥的方式，可将骨水泥型股骨柄分为 2 类（图 1-2）。 1.“锥形滑动设计”——“压力锁定”：Charnley, CPT (Zimmer,Warsaw. Indiana), Exeter (Stryker, Mahwah, New Jersey), C-stem (DePuy International Ltd., Leeds, United Kingdom)。 ? 抛光、无领、双锥或三锥度几何形状。 ? 骨水泥很好地固定在骨上，允许假体在骨水泥壳内微动。这种微动可以保护骨水泥 - 骨界面避免松动。这种假体在第一年的初始位移有 0.9～1.4mm。 ? 在压力作用下，骨水泥内的锥形将轴向压力转化为骨 - 骨水泥界面处的径向压应力。 2.“组合梁设计”——“形态锁定”：Lubinus,Precoat Harris, Elite。 ? Harris 学说 [16] 。 ? 颈领和粗糙表面（磨砂、喷砂或珠状）限制股骨柄远端插入骨水泥壳内。 ? 股骨柄和骨水泥之间的固定更牢固，且假体和骨水泥之间没有微动，使假体和骨水泥成为一体就像一根“组合梁”。 ? 压力直接传递到骨水泥界面，当骨水泥和骨之间的微绞索断开时，早期松动和骨溶解较常见。 ? 另外，颈领可以减少股骨近端应力遮挡，降低股骨柄弯曲应力，并降低远端骨水泥的应力（图 1-3）。 目前普遍接受的第二代和第三代骨水泥技术是冲洗且干燥股骨髓腔，将水泥加压挤入远 端堵塞的股骨髓腔，预热股骨柄和远端中置器的使用可提高骨水泥型股骨柄的固定质量和寿命 [17–20] 。 目前常用矩形和椭圆形横截面假体，因为矩形横截面假体会增加应力。股骨髓腔的骨水泥技术也取决于假体的横截面形状 [21]。综上所述，外科医生对于使用抛光的，还是粗糙的骨水泥型股骨柄几乎没有定论，现在有很多种具有良好长期生存率的骨水泥型股骨柄在临床中使用 [15, 20–22] 。 本书对临床工作中遇到的许多争议问题进行了答疑解惑，其中包括髋膝关节置换手术的手术入路、假体固定方式、双侧是否分期手术、表面置换、截骨、单髁、金属过敏患者，以及假体周围骨折和感染等并发症的处理。此外，本书不仅分析了膝关节的前交叉韧带重建，还探讨了踝关节融合或关节置换治疗踝关节炎，以及跟腱断裂的保守和手术治疗，甚至还分析了生物标志物在骨关节炎中的应用。