乳房肿瘤整形与再造（原书第2版）

作者简介

刘春军，中国医学科学院整形外科医院乳腺综合整形科主任，主任医师，教授，北 京协和医学院研究生导师。中华整形外科学会青委会副主任委员，乳房整形学 组委员，中国人体健康科技促进会乳房再造专业委员会副主任委员兼秘书长；李赞，湖南省肿瘤医院乳腺肿瘤整形、头颈外三科主任，肿瘤整形外科研究室主任， 二级主任医师。中国医促会肿瘤整形外科分会副主任委员，中国康复医学会修 复再造委员会常委兼体表肿瘤整形外科学组组长，中国整形协会肿瘤整复外科 委员会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤整形外科分会常务委员兼秘书长；俞洋，浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤外科主任医师，硕士研究生导师，乳腺癌诊治中心副 主任。中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会委员，中国医药教育协会乳腺专 委会浙江分会常委，浙江医学会肿瘤外科专业委员会委员，浙江医师协会肿瘤 外科专业委员会委员。

内容简介

第7章 乳腺癌病理学 Breast Cancer Pathology Hannah Y. Wen Edi Brogi 著 车拴龙 译 李 赞 宋达疆 校 一、概述 病理医生在乳腺疾病患者的管理中起到举足轻重的作用，特别是在当前多学科、个性化治疗 的时代。病理医生确定诊断，评估疾病的严重程度、预测和预后指标，评估新辅助全身治疗后的肿瘤反应，并将分子检测的最新进展转化为常规临床实践。本章概述了病理医生对于乳腺组织标本的检查和取样，以及解释和报告显微镜检查的结果，如边缘状态的评估和肿瘤生物标志物的评估。 二、诊断程序 乳腺病变的最终诊断是基于对从体检或影像学检查中出现异常的部分乳腺组织标本的组织学检查。活检标本的组织病理学检查旨在确定所关注的区域是良性、非典型还是恶性。诊断流程包 括细针穿刺活检、粗针穿刺活检和切除活检。 （一）细针穿刺活检 细针穿刺活检（FNA）是一种微创、快速、安全、经济的诊断方法。这是一种使用细针进行 的微创手术，并发症发生率很低。FNA 产生一种涂抹在载玻片上、浓缩成薄层的或细胞块的细胞悬液。细胞病理医生的经验在细胞学制片中起着重要的作用。无法准确评估乳腺浸润性小病变的生物标志物和不能准确诊断乳腺癌的局限性。因此，FNA 在乳腺病变初步诊断中的应用在大多数国家已经下降。在腋窝淋巴结的术前评估和可能的胸壁复发或远处转移的诊断评估中，FNA 是一种可靠、安全、经济的替代粗针穿刺活检（CBX）的方法。在转移环境中，通过 FNA 获得的福尔马林固定细胞块材料上的免疫组织化学和（或）荧光原位杂交 [1-4] 对乳腺癌生物标志物的评估提供了可靠的信息。细胞性好的 FNA 细胞学标本通常适合于通过靶向下一代测序来评估基因组的改变。 （二）粗针穿刺活检 粗针穿刺活检（CBX）是为了在 MRI 上采集不确定或可疑的钙化、伴有或不伴有钙化的肿块、结构变形的区域或肿块、非肿块信号增强的区域。 如果 CBX 是为了评估乳腺钼靶钙化，则应将记录钙化存在的粗针穿刺的 X 线图像连同组织标本一同提交病理实验室（图 7-1）。病理医生回顾了 CBX 病理切片，将病灶数量、组织切片中确定的钙化点的范围和特征与随附的 X 线片上显示的钙化点相关联。如果病理切片上发现的钙化点不能解释 X 线片上显示的钙化灶的数量、范围和特征，则需要对含有钙化点的组织块的深层切片进行额外评估。组织块的 X 线检查对于确定组织块内的钙化点最为有用（图 7-2）。在常规苏木精和伊红（HE）染色的病理切片中，富含磷酸钙的钙化沉积物呈致密的蓝紫色聚集物（图 7-3）。 富含磷酸钙的钙化可与良性、非典型或恶性病变相关。草酸钙晶体呈半透明三角形或矩形碎片（碎玻璃样），在偏振光下呈双折射。草酸钙沉淀物通常位于囊肿腔内，尤其是大汗腺囊肿， 与恶性病变无关（图 7-4）。在 CBX 样本的最终诊断报告中，病理医生需要对钙化点的存在进行评论，并说明它们与良性、非典型或恶性病变的关系。 如果进行 CBX 评估肿块病变，而组织学表现不能解释后者时，则需要进一步评估，无论是重复 CBX 还是手术切除肿块病变。 如果浸润癌存在于粗针穿刺活检中，病理医生会报道浸润癌的组织学亚型和分级。在 CBX材料中浸润癌的大小通常低估了浸润癌的实际大小，但它有助于将组织病理学结果与病变的临床和（或）放射学特征联系起来，以获得最佳的患者管理。特别是，如果肿块病变的 CBX 标本在 肿块形成 DCIS 的背景下只产生微侵袭性或微侵袭性癌，则提示新辅助化疗不适用 [5, 6]。 不典型导管增生（ADH）的诊断是在回顾CBX 材料的基础上，要求对靶病变进行手术切 除，以进一步评估不典型导管增生的程度。扁平上皮异型性（flat epithelial atypia，FEA）和柱状细胞改变伴异型性是终末导管小叶单位的病变。腺上皮表现为低级别的核异型性，但缺乏复杂的结构。FEA 可在立体定向针 CBX 标本中发现，评估钼靶检查中不确定的钙化。CBX 材料中FEA 和柱状细胞改变伴异型性患者的处理仍存在争议。大多数中心通常建议手术切除靶病变，但在不同的研究中，手术切除后转移到癌细胞 [ 浸润性癌和（或）DCIS] 的概率有很大差异 [7-23]。 一些研究人员建议，对某些患者密切的放射学随访可能是一种适当的治疗方法 [19-25]。尤其是CBX 手术已经去除了所有的钼靶钙化 [9, 17, 18, 24, 25]。 对于影像学与病理学一致的 CBX 诊断为非典型小叶增生（ALH）和经典小叶原位癌（LCIS）与其他高危病变无关患者的处理也存在争议。在一项研究中，连续 72 名患者在 CBX 诊断为 LCIS 或 ALH 后接受手术切除，且放射学病理结果一致，只有 2 例（3%）的癌症（浸润性癌或DCIS）[26]。其他研究者也报道了类似病例中升级为癌的概率为 1%～4%[27-30]。相比之下，在放射病理结果不一致的患者中，ALH 和经典 LCIS 手术切除时升级为癌的概率为 18%～38%[26, 29]。如果 CBX 产生 LCIS 的形态变异，即多形性 LCIS和 LCIS 坏死，建议手术切除。手术切除诊断为CBX 的 LCIS 变异型在 25%～53% 的病例中产生（微）浸润性癌 [31-34]。考虑到 LCIS 变异型和（微）浸润性小叶癌的频繁联系，使用肌上皮标志物和细胞角蛋白 [ 如 CK 和（或）CK7] 的免疫组化染色可以排除产生 LCIS 变异型的 CBX 样本中的微侵袭，因为（微）浸润性小叶癌可以表现为极细微的改变和（或）模拟炎症细胞。 如果 CBX 材料中的组织学表现是良性的，并且它们被认为与成像目标的特征一致，则不需 要后续手术切除，只有少数明显的例外。 微腺体腺病（microglandular adenosis，MGA）是一种良性单复层腺体的“浸润性”增生，没有肌上皮 [35-37]。它可以表现为可触及的肿块或 MRI检测的病变，也可以是针对另一个病灶的乳腺标本中偶然发现的。BRCA1 种系突变携带者报道了罕见的 MGA 病例 [38]。尽管 MGA 是一种无肌上皮的“浸润性”腺体增生，而且可以广泛存在，但它缺乏细胞异型性，被认为是一种“良性”病变。然而，MGA 常有非典型病灶，常与三阴性浸润性癌有关。最近的证据表明，MGA 与 MGA 相关的三阴性浸润性癌具有相似的基因改变，应该被视为后者的非特异性形态学前体 [39-41]。即使在没有任何细胞异型性的情况下，也必须对 CBX 处产生MGA 的影像靶点和（或）病变进行手术切除。 如果 CBX 材料中的组织学表现为不确定分类的纤维性病变，通常建议手术切除肿块，以排除叶状肿瘤的可能性。很少有回顾性的序列评估纤维上皮病变的 CBX 材料的形态学参数，并将 结果与后续手术切除标本中叶状肿瘤的诊断相关联，但没有单一的形态学特征或其组合能够明确预测 [42-49]。 非典型性乳头状瘤 CBX 诊断后需要手术切除也是一个争论的话题。与历史数据相比，很少有文献报道，如果放射学和病理结果一致，在CBX 诊断为非典型性的乳头状瘤的手术切除中，升级率较低。一个回顾性系列研究评估 171 名患者放射 - 病理学结果一致的 CBX 诊断为导管内 乳头状瘤没有异型性，记录了 2.3%（4/171）的患者升级到癌 [DCIS 和（或）浸润性癌 ] 再随后进行手术切除 [50]。最近的其他系列研究还报道了在放射 - 病理学一致性病例中的低升级率 [51-55]，但一些研究人员仍然建议 6%～14% 概率升级为癌的患者进行切除 [56-61]。最近的一些回顾性系列研究报道了在放射 - 病理学一致性病变的外科手术切除中升级率低，导致 CBX 诊断为无上皮异型性的放射状瘢痕 [62-71]。当有关在 CBX 诊断良性病变切除率的信息时，需要谨慎解释。特别是，需要仔细评估放射 - 病理学的一致性，以决定是否可以安全地避免手术切除。 （三）切除活检 如果 CBX 的放射学病理结果不一致或乳腺钼靶钙化不适合立体定向活检，则进行诊断性切除活检。经皮 CBX 的放射 - 组织学不一致率为1%～8%[72-78]，并取决于放射学目标的特点和个人的经验。在 CBX 的放射 - 病理学不一致要求重新活检或手术切除成像目标。在这种情况下，肿瘤在再活检或切除活检的患病率在不同系列为0%～100%，平均发生率为 14%[78]。 （四）术中冰冻切片 乳房富含脂肪组织。脂肪组织在最适合切割非脂肪组织的温度下不能很好地冻结，因此很难 切片。不完整切片或折叠会影响冰冻组织的显微评价。因此，冰冻切片技术在乳腺病变的初步 诊断中的应用有限。在保留乳头的乳房切除术中，如果乳头边缘标本中发现癌 [ 浸润癌和（或）DCIS]，则通常在术中评估乳头 - 乳晕复合体。 一些中心对接受保乳手术患者的术中切缘状态进行评估，但其实用性仍存在争议，尤其是考虑到最近关于 DCIS[79] 和浸润性癌 [80] 的边缘评估建议以及对患者管理的多学科方法。 在 ACOSOG Z0011 研 究 [81] 结 果 发 表 后，T1～T2 浸润癌和临床阴性腋窝淋巴结（ALN）（cN0）患者接受保乳手术（BCS）和全乳房照射，只有在此情况下才进行 ALN 清扫术转移癌至少在 3 个前哨淋巴结中被发现。在这种情况下，术中评估前哨淋巴结（SLN）不是常规的。在大多数中心，术中评估 SLN 通常在接受乳房切除术的患者和不符合 ACOSOG Z0011 选择标准的 cN0患者中进行。在许多中心，在新辅助化疗完成后接受明确手术（BCS 或乳腺切除术）的患者中也获得了 SLN 的术中评估。在所有情况下，SLN的预测遵循相同的标准协议。每个 SLN 以平行于其最长轴的 2mm 间隔进行切片，并检查所有组织切片（见 SLN 评估段落）。冰冻切片、贴片准备或涂片细胞学可用于术中评估，其结果具有可比性 [82]。在单个淋巴结切片中，单个细胞和肿瘤簇的最大尺寸＜ 0.2mm 或包含＜ 200 个细胞被归类为 pN0（i+）[83, 84]，对于未接受新辅助全身治疗的患者，不应促进 ALN 的清除。在新辅助治疗后，淋巴结中类似数量的残留癌被归类为 ypN0（i+）[84]，但构成残余转移疾病的证据，应立即进行 ALN 切除或腋下放疗。 本书是一系列整形外科技术的集成，每一个步骤都渗透着整形外科的基本理念和原则。