整合肿瘤学——临床卷（全三卷）

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内容简介

第一部分　助产专业背景
　　第1章　全球助产士
　　学习目标
　　通过阅读本章，你将能够：
　　● 深入了解影响全球孕产妇和新生儿健康的关键问题。
　　● 理解联合国可持续发展目标（SDG）中关于妇女、儿童和青少年健康全球战略（GS2）及其他全球性任务，并反思它们对你所在实践领域的意义。
　　● 识别孕产妇和新生儿死亡的主要原因，解释其产生的历史原因及地域特点，探索其诱发因素。
　　● 了解国际机构的范围及其作用。
　　● 反思助产士在全球背景中的专业地位。
　　● 在工作领域的日常实践中应用这些知识。
　　一、引言
　　全世界的助产士都有一个共同的目标，即为育龄妇女和新生儿提供安全、优质、有效的助产服务。目前绝大部分的孕产妇及新生儿死亡仍然发生于中低收入不发达的国家（low- and middleincomecountry，LMIC），如果这些国家能够配备专业的助产士，有良好运作的医疗保健系统保证助产士的服务，这些死亡是可以避免的。
　　受全球化、移民、国家地位（低收入、中等收入或高收入）及其卫生保健系统是否能够正常运行的影响，助产士面临着不同的挑战。同样，助产士所承担的角色任务包括在性、生殖、母婴健康（sexual，reproductive，maternal andnewborn health，SRMNH） 等方面的作用，也因国家的实际情况不同如收入高低的不同，或者位于国家的北方或南方而有所区别（WHO，2015a）。
　　助产士在促进孕产妇及新生儿生存方面所起的作用得到越来越多的认可，这一点在2015年之前的几年，以及千年发展目标（Millennium Development Goal，MDG）结束前期，显得尤为突出（图1.1）。然而，目前仍有很多女性分娩时缺少助产士的支持，在充满恐惧和危险的环境中经历分娩。
　　如图1.1所示，8个千年发展目标中有3个与卫生有关：降低儿童死亡率（MDG4）；改善孕产妇健康（MDG5）；防治人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、疟疾和其他疾病（MDG6）。其中，MDG5是取得进展最小且未能实现的目标，包括2 个具体目标：与1990年相比，孕产妇死亡率降低75%（MDG5A）；到2015年实现生殖健康保健全覆盖（MDG5B）。
　　目前，已开展了一些支持千年发展目标（WHO，2015）的行动，如联合国秘书处的“妇女、儿童健康全球战略”（Ki-moon，2010）、“每一个妇女和每一个儿童运动”（United Nations Foundation，UNF，2016），以及信息和问责制委员会（Commission on Information and Accountability，COIA，2014）发起的“妇女和儿童健康的全球报告、监督和问责”。到目前为止，全球孕产妇死亡人数从1990 年约532000人/年到2013年约289000人/年，下降了43%。孕产妇死亡率下降了约44%，低于MDG5A 的目标——孕产妇死亡率下降75%。全球孕产妇死亡风险从1∶73人下降到1∶180人（WHO，2015）。
　　促进孕产妇和新生儿健康，不仅是卫生保健专业人员、卫生保健专业协会和卫生保健体系的责任，也需要其他基础设施、技术专家的参与， 包括道路、运输、电信、供水和环境卫生工程方面的专家。这一目标的实现，需要所有人的共同参与，包括社会团体、社区人员的主动性及政治意愿。然而，人道主义危机和武装冲突局势，武装冲突后疾病、流行病（如埃博拉疫情）和灾害可能会导致卫生系统崩溃，进而严重阻碍了降低孕产妇和新生儿死亡率这一目标实现的进展。
　　二、21世纪30年代助产士面临的全球性挑战
　　当前这个世界被认为是“前所未有的不稳定、不确定、复杂和模棱两可的”，全球年轻人的数量已达到历史最高水平（2015年10～24岁人群数量为18亿，预计到2030年将达到20亿）。由此，WHO于2016 年，开启了未来15年的新议程（WHO，2015b）。
　　2015年9月，在千年发展目标经验的基础上，联合国大会通过了可持续发展目标（Sustainable Development Goal，SDG），并为全球所有国家和地区制定了《2030 年可持续发展议程》（图1.2）。
　　消除可预防的孕产妇和新生儿死亡
　　为支持“每一个妇女、每一个儿童运动”，妇女、儿童和青少年健康全球战略（Global Strategy Women’s，Children’s and Adolescent’s Health，GS2）以有效投资和行动的新证据为基础， 如“每一个新生儿：消除可预防性死亡的行动计划”（UNF，2016），提出预防一切可预防的新生儿死亡和死产，以及消除可预防性孕产妇死亡（ending preventable maternal mortality，EPMM）的愿景（WHO，2015c），所提出的全球目标与SDG 保持密切一致（专栏1.1）。
　　专栏1.1　每个新生儿行动计划（every newborn action plan，ENAP）和消除可预防性孕产妇死亡（ending preventable maternal mortality，EPMM）
　　每个新生儿行动计划
　　目的：到2035 年，改善新生儿健康、预防死产
　　行动呼吁所有利益相关者采取具体的行动，改善妇女和新生儿状况，提供获得高质量的连续性助产服务的机会
　　策略：
　　1. 在分娩、新生儿出生后的第1天和第1周加强照护和投入
　　2. 提高对孕产妇和新生儿的照护质量
　　3. 保证每一位妇女和新生儿都能够获得服务，减少不平等现象
　　4. 充分利用父母、家庭和社区的力量
　　5. 对每个新生儿进行定期体检、项目跟踪和责任承担
　　消除可预防性孕产妇死亡
　　目的：消除可预防性孕产妇死亡
　　目标：
　　1. 解决生殖、孕产妇和新生儿卫生保健可及性及照护质量不平等的问题
　　2. 确保生殖、孕产妇和新生儿卫生保健服务的全覆盖
　　3. 明确孕产妇死亡率、生殖和孕产妇疾病发病率及相关身心障碍的所有原因
　　4. 加强卫生保健体系，满足妇女和女童的需要及优先权
　　5. 确保问责制，以改善照护质量和确保公平性
　　消除可预防性孕产妇死亡的重点和目标是确保妇女、儿童和青少年的生存、健康和生长发育角色转变。EPMM呼吁卫生保健系统的工作重心应从对少数女性的紧急救护，向对所有妇女的以健康为中心的照护转变。《柳叶刀》刊发的关于助产学的特别系列报告（Renfrew et al，2014）也支持该观点。促进正常生殖健康，对并发症进行一线管理， 以及必要时获得紧急治疗的流程，说明母亲及其新生儿和儿童之间的健康结局有着千丝万缕的联系；它还强调了保护和支持母婴关系的重要性。这与助产专业理念、助产服务的社会模式，以及助产士的执业范围、保障母婴的平等责任相吻合。
　　可持续发展目标（SDG）与千年发展目标（MDG）不同之处在于，它有17个目标和169项指标，其中包括1个健康相关的具体目标，即确保各年龄段人群的健康生活，以及其13项具体指标。可持续发展目标为实现消除可预防性孕产妇死亡的孕产妇健康目标，创建了一个更广泛的、新型的、具有变革意义的议程。同时，可持续发展目标也呼吁加快进程尽早实现全球孕产妇死亡率下降及其他目标（WHO，2015b）。
　　可持续发展目标3（SDG3）为确保各年龄段人群的健康生活，包括消除可预防的孕产妇、新生儿和儿童死亡，以及确保性和生殖保健服务的全覆盖；可持续发展目标5（SDG5）为实现性别平等，为所有妇女和儿童的赋权，以上两个目标对助产专业特别重要。由此，与儿童和青少年健康（GS2）目标相结合，可持续发展目标中与健康相关的目标为助产士和助产专业的变革和机遇提供了强有力的平台（表1.1）。
　　表1.1　与GS2目标确保青少年生存、健康和生长发育角色转变所对应的特定的SDG目标
　　反思活动1.1
　　根据你的执业领域、接受照护的妇女特点和表1.1中的要素，思考以下问题：
　　● 孕产妇死亡率（maternal mortality ratio，MMR）是多少？
　　● 如何与目标中的新生儿死亡率（neonatal mortality ratio，NMR）进行比较？
　　● 您的服务对象中，青少年所占比例是多少？
　　● 有多少女性遭受过家庭暴力？
　　● 您的服务对象中，是否有生殖器切割（female genital mutilation，FGM）的女性？
　　● 在您的服务对象群体中，有消除了非传染性感染病（noncommunicable disease，NCD）的证据吗？
　　● 你对金融风险保护这个术语的理解是什么？
　　三、性别不平等和不公平
　　性别不平等对全球数百万的女童和妇女的身心健康造成了危害，两性的权力关系是造成性别不平等的根本原因，且是影响健康的最重要的社会决定因素之一（Sen et al，2007）。这一点在孕产妇、新生儿和儿童健康领域最为明显，性别不平等现象持续存在（UN，2013），无论是在政府部门，还是在家庭中，妇女在寻求卫生保健方面都没有决定权，而男女间不平等的社会地位是造成该现象的主要障碍因素（Save the Children， 2011）。
　　当我们将孕产妇死亡率进行比较时，高、中等、低收入国家之间的差距就显得尤为突出（专栏1.2）。
　　专栏1.2　低、中等、高收入国家的定义
　　世界银行将低收入、中等收入和高收入国家划分如下：
　　低收入国家：2014 年人均国民总收入（gross national income，GNI）为1045美元或以下的国家
　　中等收入国家：人均国民总收入超过1045美元，但不足12736美元
　　高收入国家：人均国民总收入为12 736 美元或以上的国家
　　中低收入国家和中上收入国家的划分单独以人均国民总收入4125美元为界限
　　资料来源：世界银行，2016
　　青少年健康问题，如早婚、性暴力、女性生殖器切割（FGM）、缺乏接受教育的机会，以及提供友好方便适用的青少年健康服务机构，都会影响孕产妇和新生儿的健康。虽然纳入千年发展目标的全球所有地区的孕产妇死亡率均大幅度下降，但2015年，发展中国家孕产妇死亡仍占全球的99%（WHO，2015b）（表1.2）。
　　表1.2　按千年发展目标区域划分的孕产妇死亡原因
　　资料来源：世界卫生组织，2015b
　　四、孕产妇死亡率和发病率
　　2015年对全球孕产妇死亡率的估算表明，撒哈拉以南非洲的孕产妇死亡率最高，约为66%，其次是南亚（33%）。尼日利亚和印度占2015年全球孕产妇死亡总数的1/3以上，分别为19%和15%。在发展中地区，孕产妇死亡最低的是大洋洲（WHO，2015a）。高收入国家孕产妇死亡率的估计终身风险为1/3300，而低收入国家为1/41。塞拉利昂和乍得的孕产妇死亡率终身风险估计最高，分别为1/17和1/18（WHO，2015b）。WHO估计，为实现这一全球目标，各国需要在2016～2030年，每年至少减少7.5%的孕产妇死亡率（WHO，2015b）。
　　（一）孕产妇死亡原因
　　全球75%的孕产妇死亡由5种主要原因造成：出血、高血压、感染、难产和不安全流产（Say et al，2014）。2003～2009年，73%的孕产妇死亡由直接的产科原因造成，27.5%由间接原因造成（Say等，2014）。其他死亡原因或相关因素与已有的疾病有关，如糖尿病、疟疾、HIV感染和肥胖症（2 临床肿瘤相关临床科室、辅助诊疗科室的医护人员，相关医药卫生管理人员、基层社区卫生人员