特殊人群营养学(供食品卫生与营养学专业使用全国高等医药院校规划教材)

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第一篇 特殊生理人群营养
　　生命周期是一个连续的过程，处于特殊生理阶段的人群包括孕妇、乳母、婴幼儿、学龄前和学龄期儿童、中老年人；这些特殊人群的生理代谢特点、营养需要不同于一般正常人群，是营养研究重点关注的目标人群。
　　第一章 孕妇营养
　　孕妇是处于妊娠特定生理状态下的人群，妊娠过程中，孕妇生殖器官的发育及胎儿生长发育均需要额外的能量和营养素。妊娠期合理营养不仅是胎儿生长发育的重要保障，而且有助于预防妊娠期贫血、妊娠期糖尿病等妊娠并发症，对母婴健康均有重要意义。
　　第一节 孕期生理特点
　　妊娠是人体的正常生理过程，机体变化复杂且配合协调。在这一过程中，母体不仅要维持自身营养代谢平衡，而且要为胎儿生长发育提供良好的生长环境和全面的营养需要。因此，母体全身各系统会产生一系列的适应性变化。
　　一、内分泌和代谢
　　为了适应胎儿发育的需要，妊娠期母体内分泌系统发生一系列生理变化。受精卵形成及胚泡着床后，人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）分泌逐渐增多，至妊娠8～10周达高峰。hCG促进胚泡的生长和胎盘的生成，至妊娠10周时，妊娠黄体退化，胎盘逐渐形成并分泌雌激素（estrogen）、孕激素（progesterone）、人绒毛膜生长素（human chorionic somatomammotropin，HCS）、人绒毛膜促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、促肾上腺皮质激素（adreno corticotropic hormone，ACTH）等。妊娠期黄体和胎盘分泌大量的雌激素和孕激素，通过下丘脑和腺垂体的负反馈作用，抑制卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）分泌，而催乳素（prolactin，PRL）、TSH、ACTH分泌增加，使甲状腺、肾上腺代偿性增大，分泌增多，但分泌的激素多与血浆蛋白结合，一般不出现功能亢进的表现。
　　妊娠中期开始，基础代谢率逐渐增高，至妊娠晚期增高15%～20%。妊娠期胰岛素分泌增加，胎盘分泌的胰岛素酶及激素拮抗胰岛素的作用，使其相对不足，孕妇空腹血糖略低，餐后血糖高、胰岛素高，有利于胎儿葡萄糖的供给。妊娠期糖代谢的变化可诱发妊娠期糖尿病。
　　二、消化系统
　　妊娠早期受孕激素等分泌增加的影响，消化系统功能发生一系列变化。孕激素使平滑肌张力降低、肌肉松弛，蠕动减慢，胃肠道活动减弱，消化液分泌减少，胃排空及食物在肠道中停留的时间延长，易出现上腹部饱胀感、消化不良和便秘。胃贲门括约肌松弛，胃内酸性内容物可逆流至食管下部产生“烧灼感”或引起反胃、呕吐等“早孕反应”；妊娠期胆囊排空时间延长，胆汁稍黏稠，使胆汁淤积，易诱发胆囊炎及胆石症。直肠静脉压增高，孕妇易发生痔疮或加重原有的痔疮。受雌激素的影响，孕妇齿龈肥厚，容易充血、水肿。
　　三、血容量与血液成分
　　孕妇的血容量于妊娠6～8周开始增加，32～34周达高峰，共增加40%～45%，约1450ml，其中血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，血浆量的增加多于红细胞的增加，出现生理性的血液稀释。血液稀释使红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白都比非妊娠时明显下降。血容量的增加有利于满足增大的子宫对血容量的需要，有利于胎儿在母体处于不同体位时均能得到足够的血液供应，也有利于减少因分娩时大量失血对母体产生的不利影响。
　　四、泌尿系统
　　因血容量和心输出量的增加，妊娠期肾脏血流量（renal plasma flow，RPF）和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）显著增加。与非妊娠时相比，RPF约增加35%，GFR约增加50%，由此导致代谢产物尿素、肌酐等排泄增加，其血清浓度低于非妊娠期。RPF与GFR均受体位影响，孕妇仰卧位时尿量增加，故夜尿量多于日尿量。妊娠期GFR增加，但肾小管对葡萄糖重吸收能力未相应增加，因此，约15%的孕妇餐后可出现妊娠期生理性尿糖。
　　受孕激素的影响，泌尿系统平滑肌松弛，蠕动减弱，尿流变缓，加之子宫的压迫，孕妇易患急性肾盂肾炎。由于增大的子宫对腹腔脏器的挤压，妊娠期间易出现尿频甚至尿失禁。
　　五、循环系统
　　妊娠期心输出量增加，多数器官的血流量均有增加，尤其肾脏的血流量增加最为明显，子宫其次。尽管妊娠期血容量和心输出量均增加，但因孕激素和雌激素舒张外周血管，妊娠早期及中期血压仍正常或偏低，妊娠24～26周后血压轻度升高。
　　六、呼吸系统
　　妊娠中晚期，由于逐渐增大的子宫对膈肌的压迫，胸腔的上下径缩短，胸廓横径及前后径加宽使周径增大，胸腔总体积变化不大，肺活量不受影响。孕妇耗氧量于妊娠中期增加10%～20%，肺通气量约增加40%，有过度通气现象，有利于供给孕妇及胎儿所需的氧，排出胎儿血液中的二氧化碳。妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减小，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不变。妊娠期呼吸次数变化不大，每分钟不超过20次，但呼吸深度较大。
　　七、体重增长及体成分
　　妊娠期最明显的变化是体重的增加，妊娠期体重适宜增长对保证胎儿正常生长发育、保护母体的健康均有重要意义。
　　妊娠期体重的增加包括两大部分：一是妊娠的产物，包括胎儿（约3.5kg）、胎盘（0.5kg）和羊水（1.0kg）；二是母体组织的增长，包括血液和细胞外液的增加（1.5kg）、子宫和乳房（1.5kg）的发育及母体为泌乳而储备的脂肪和其他营养物质。其中胎儿、胎盘、羊水、增加的血容量及增大的乳腺和子宫是必要性体重增加，为6～7.5kg。妊娠过程中，体重增长并不是匀速直线上升的，一般妊娠早期体重变化不大，早孕反应严重者还会有所减轻，自妊娠中期开始，体重明显增加，妊娠中、晚期每月增长1.5～2.0kg。
　　妊娠前体重或BMI在正常范围的孕妇妊娠期体重平均增长约12.5kg，妊娠前较瘦的妇女妊娠期体重增长较多，妊娠前超重或肥胖者妊娠期增重相对较少。
　　妊娠期身体变化个体差异最大的部分是孕妇身体脂肪的增加，体重增长适宜的孕妇妊娠期储存脂肪3～4kg，大多数位于皮下，主要分布在腹、背、大腿上部。妊娠期体脂增加是产后泌乳的必要储备。妊娠前较瘦者妊娠期的体脂增加较多，可达6kg以上，妊娠前超重或肥胖者妊娠期体脂增加较少或不增加，严重肥胖者妊娠期体脂应在正确的指导下适当减少。
　　妊娠期体重增加是反映孕妇健康与营养状况及胎儿生长发育情况的综合指标。妇女妊娠前体重及妊娠期增重不仅影响胎儿生长发育和分娩方式，对产后泌乳及母体产后的体重恢复也有重要影响。
　　第二节 孕期营养的重要性
　　妊娠期是生命早期1000天机遇窗口的起始阶段，营养是最重要的物质基础，妊娠期合理营养是母婴近期和远期健康的重要保障，营养过剩或营养不良均对母婴双方的健康产生许多危害。
　　一、孕期营养不良对母体健康的影响
　　（一）母体营养不足
　　1. 营养性贫血（nutritional anemia） 是指因造血所需的营养物质相对或绝对不足，使血红蛋白合成和红细胞生成不足，造血功能低下的一种疾病。妊娠期营养性贫血以缺铁性贫血为主，约占80%，妊娠中、晚期发病率较高，与妊娠期血容量增加、血红蛋白合成需要增加、膳食铁摄入不足和吸收障碍有关。妊娠期缺铁性贫血是我国孕妇中常见的营养缺乏病，发生率约30%，对母体和胎儿的健康均会产生许多不良影响。如胎盘缺氧则易发生妊娠期高血压疾病及妊娠期高血压性心脏病，铁缺乏和贫血还使孕产妇抵抗力下降，导致产妇身体虚弱，容易并发产褥期感染、产后大出血、心力衰竭等，甚至危及生命。孕妇贫血还会增加早产、低出生体重及儿童期认知障碍发生的风险。
　　巨幼红细胞性贫血是妊娠期另一种较为常见的营养性贫血。叶酸是细胞DNA合成过程中的重要辅酶，妊娠中、晚期血容量和红细胞生成增加，叶酸缺乏会影响巨幼红细胞核中DNA的合成，使细胞核的成熟和分裂延缓、停滞，影响血红蛋白的合成，导致巨幼红细胞性贫血。
　　2. 骨质软化症（osteomalacia） 是一种骨骼疾病，以新近形成的骨基质矿化障碍为特点，导致非矿化的骨样组织堆积，骨质软化，表现为骨痛、骨畸形、骨折等临床症状和体征。妊娠期钙需要量明显增加，当钙、维生素D摄入相对缺乏时，为维持血钙水平和满足胎儿钙沉积的需要，母体需要动员自身骨骼中的钙，导致骨钙流失，从而引起脊柱、骨盆骨质软化，骨盆变形。由于孕育年龄多数集中在25～35岁，正值骨密度峰值形成期，孕妇钙营养不良可妨碍其峰值骨密度达到理想水平，使中老年时期患骨质疏松症和骨折的风险增加。
　　3. 营养不良性水肿（nutritional edema） 又称低蛋白血症（hypoproteinemia），主要由于蛋白质营养不良，长期负氮平衡，以致血浆蛋白含量减少、胶体渗透压降低，出现全身性水肿。妊娠中、晚期蛋白质需要量增加显著，若膳食中优质蛋白质供应不足，孕妇易出现营养不良性水肿，轻者仅出现下肢水肿，重症者可出现全身性水肿。
　　4. 维生素缺乏症 妊娠期妇女对多种维生素需要量的增加大于对能量需要量的增加，如果膳食结构不合理，维生素摄入量不能满足需要，就会出现相应的维生素缺乏症。妊娠期容易缺乏的维生素有维生素C、维生素E、维生素B1、维生素B2、维生素B6、叶酸、维生素B12、维生素A和维生素D。
　　（二）孕期增重不适宜的影响
　　孕期适宜增重有利于获得良好的妊娠结局。妊娠期体重增长过多对母体健康最直接的影响是导致孕妇发生妊娠相关的疾病如妊娠高血压、妊娠糖尿病，也可使分娩时并发症（早产、难产、产程延长、阴道助产、剖宫产）的风险增加。妊娠期体重增长过多也是妇女产后体重滞留的重要原因，并增加母体产后肥胖、精神抑郁和若干年后发生2型糖尿病及心血管疾病的风险，还与绝经后发生乳腺癌的危险性呈中度相关。妊娠期体重增长不足和过多，均会影响母体产后乳汁的分泌。
　　妊娠期对营养素需要的增加大于对能量需要的增加，容易出现能量摄入过多、体重增长过多的问题。美国一项回顾性研究显示，94 696名孕妇中仅39.4%妊娠期增重在美国医学研究院（institute of medicine，IOM）推荐的适宜范围内，17.8%增重不足，42.8%增重过多。与妊娠期增重适宜的孕妇相比，增重过多使子痫前期增加88%、头盆不称增加58%、妊娠期糖尿病增加47%、大于胎龄儿增加143%；增重不足时子痫前期、头盆不称和剖宫产虽有所降低，但小于胎龄儿增加114%。可见，妊娠期增重不足或过多都不利于母婴的健康。
　　二、孕期营养不良对胎儿和婴儿健康的影响
　　动物实验和人群观察研究证实，妊娠期营养不良导致胎儿宫内营养不良，对胎儿的生长发育及出生结局、出生后婴儿期及童年期乃至成年后的健康都会产生不良影响。
　　（一）近期影响
　　1. 胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR） 又称宫内生长受限（intrauterine growth restriction，IUGR），是指胎儿大小异常，在宫内生长未达到其遗传的生长潜能。一般用胎儿体重来判断，出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数为胎儿生长受限。也有人提出以出生体重低于第3百分位数为标准。胎儿生长受限死亡率为正常发育儿的6～10倍，是围生儿死亡的第二大原因，约占围生儿死亡的30%。
　　妊娠期能量、蛋白质及其他营养素摄入不足使孕妇妊娠期体重增长不足，是导致胎儿营养不良和生长受限的重要原因，使早产儿、低出生体重儿（出生体重＜2500g）和小于胎龄儿的发生风险显著增加。而早产儿、低出生体重儿在婴幼儿期会出现追赶生长（catc 医科、食品卫生与营养学、食品科学与工程类专业本科生，临床医师、营养师、配膳师以及从事保健和食品行业的工作人员