男性不育诊治专家方案/生殖健康热点系列

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9.精索静脉曲张是怎样引起男性不育的 精索静脉曲张是精索蔓状静脉丛由于某种原因造成迂曲、伸长和扩张 ，在阴囊里形成蚯蚓状的团块，导致血液回流受阻和淤积，是青年男子的 一种常见病。精索静脉曲张可引起生精功能抑制和精液质量改变，表现为 曲细精管生精上皮变薄，层次减少，生精过程中断和精子细胞脱落，严重 者睾丸变小、变软，精原细胞丧失，仅残留支持细胞，基底膜玻璃样变， 精子数目减少，尖头、不定形头或不成熟精子增加，精子活力下降而引起 不育。 精索静脉曲张多发生于左侧，左侧精索内静脉长且以直角进入左肾静 脉，如瓣膜发育不全或关闭不全即可引起精索静脉曲张，加上左侧精索内 静脉又处于主动脉与肠系膜上动脉之间，易受到压迫，更易促使其曲张； 而右侧精索内静脉是向上斜行进入下腔静脉的，故不易发生曲张。长期站 立性工作，使精索静脉回流阻力大，易造成精索静脉曲张。临床上将精索 静脉曲张分为轻度、中度、重度，精索静脉曲张程度与不育程度无关，与 症状并不一定完全平行，有时严重的静脉曲张但症状很轻，反之也有轻度 的静脉曲张而症状很重者。临床表现为站立时病侧阴囊松弛下垂，精索增 粗或似成堆的蚯蚓、柔软，严重时阴囊皮肤也见曲张的静脉，而平卧后曲 张之静脉可消失。 精索静脉曲张引起男性不育的主要原因有：①睾丸局部温度升高可引 起睾丸生精功能抑制，表现为生精上皮变性、脱落，造成精子生成障碍。 ②睾丸局部静脉血液回流受阻和滞留，影响了睾丸内的血液循环，导致血 液内二氧化碳蓄积和缺氧，干扰了睾丸的正常代谢，影响了精子发生。③ 在精索内静脉逆流的血液中，类固醇物质、儿茶酚胺类物质、前列腺素等 的浓度升高，可引起血管收缩，使睾丸和附睾的血运减少，导致睾丸内不 成熟精子过早脱落及不利于精子在附睾内成熟。④睾丸问质细胞受到抑制 而使睾酮分泌下降，从而干扰精子的发生。⑤精索静脉内压力增高，血液 淤滞，影响睾丸血运，干扰睾丸的新陈代谢和精子生成。⑥自由基含量增 多，使精子膜受到损害，可导致精子死亡。⑦左右静脉丛有丰富的交通枝 和吻合，因此，一侧精索静脉曲张往往造成两侧睾丸损害。 10.性功能障碍也可以引起男性不育 男性性功能主要包括性欲、勃起、性交、射精及高潮和性满意感等生 理和心理活动，由一系列复杂的条件反射和非条件反射构成，受大脑皮质 的高级中枢、间脑和丘脑下部的皮层下中枢、脊髓的勃起中枢和射精中枢 以及内分泌系统的共同协调控制。性欲、勃起、性交、射精等任何一个环 节出现问题，如精神障碍、血管和内分泌失调、生殖器官疾病等，都会导 致性功能障碍而引起男性不育。 性欲是指在受到有关性的刺激(包括视、触、嗅、听等感觉，情欲观念 或生殖器官局部的刺激)下要求发生性交的欲望，在此刺激下进入了“兴奋 期”，以阴茎发生勃起为标志，此时阴茎海绵体充血膨大，阴茎变硬得以 插入女方的阴道进行性交，从刺激引起性欲到发生勃起的时间，与刺激的 方式、强度及环境、情绪等有关，并随年龄的增长而延长。当刺激持续存 在时，性兴奋进一步增强，进入了“持续期”，此时龟头直径增加、颜色 加深，尿道外口可有少量黏液流出，不论是在兴奋期还是在持续期，突然 出现的声响或其他恶性刺激，可使已出现的勃起减弱或完全消失，这也是 部分新婚夫妇缺乏性知识，在新婚之夜发生阳痿的原因。 性交过程中，来自肉体及精神的刺激引起中枢神经系统高度兴奋，当 刺激强度超过了射精阈值水平时，就会发生不可控制的射精(输精管壶腹部 及精囊发生痉挛性收缩，盆腔骨骼肌也同步收缩，致使精液自尿道射出)， 同时产生快感，即达到“高潮期”。在获得了性满足后便出现了“消退期 ”，此时性兴奋逐渐消退，阴茎逐渐疲软，恢复至常态。这时，即使有性 刺激存在，也不能立即引起阴茎再次勃起，这段时间称为“不应期”。不 应期的长短也与刺激的方式、强度及环境、情绪等有关，并随年龄的增长 而延长，在年轻时可短至几分钟，故有的新婚夫妇可连续几次性交。女性 没有不应期，可连续达到性高潮。当丈夫射精过早，妻子尚未达到性高潮 而仍有炽烈的欲望需要满足时，丈夫因有不应期而不能再次立即勃起进行 性交，长此以往，可造成妻子的性冷淡。 患者所说的性功能障碍，往往不是其主观感受，而是患者对自己性功 能表现的一种判断，是患者把自己的情况与他自己所认为的正常情况相比 较后得出的判断。因为大多数患者对正常性功能缺乏正确的认识，往往他 所说的性功能障碍，并不一定是医学上所指的性功能障碍，如未婚男子自 称性欲低下多是一种顾虑，很可能是还没有足够的刺激引起性欲。 常见的性功能障碍包括：性欲低下与性欲亢进、勃起功能障碍(阳痿) 、阴茎异常勃起、早泄与射精过快、不射精、逆行射精、遗精、血精、射 精痛、性交痛等。但只有不能使精液射人女性生殖道的性功能障碍才会造 成不育，如阴茎完全不能勃起或勃起硬度不足以插入阴道的阳痿、尚未插 人阴道就发生射精的早泄、不射精和逆行射精(精液逆行射入膀胱)、因性 交痛或射精痛而不进行性交或射精等，由于精子无法与卵子结合而导致不 育。另外，性欲低下常导致性交次数过少而使受孕机会降低，甚至失去受 孕机会；而性欲亢进常导致性交次数过频，可使精液量减少，精子数量降 低而使受孕机会降低。 P39-42