口腔疾病诊疗与康复/中西医结合诊疗与康复系列丛书

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**章 牙体牙髓病
　　口腔处于一个动态的环境中，阴和阳一直保持着动态平衡，如果这一层平衡被打破，就会引发各种口腔疾病。在中医口腔学中，致病因素被称为邪气，口腔应对外界的能力被称为正气。当口腔中的阴阳保持动态平衡时，正气强，邪气弱，口腔保持健康。当口腔中阴阳平衡被打破时，正气消邪气长，口腔疾病发生。因此，维持口腔阴阳平衡便是要增长正气，抑制邪气，是维护口腔健康的重要手段。牙体牙髓病是发生于牙体硬组织和牙髓根尖周组织的疾病。本章将从中医和西医角度，一一介绍牙体牙髓病的病因病理、分类、临床表现、诊断、中医及西医治疗。目前中医治疗口腔疾病，其中的阴阳平衡理论在口腔医学中得以应用。阴阳平衡是机体维持稳定、正常运转的必要条件，机体健康与疾病的矛盾也可以从阴阳平衡理论中找到合理的解释。口腔作为机体五官中的一部分，其病也可以从阴阳平衡理论中找到合理的解释。
　　**节 龋病
　　龋病（caries，tooth decay）是指在以细菌为主的多因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。殷墟甲骨文中有关于龋病的记载，是我国历史上出现的**次关于龋病的记载，其记载于公元前14世纪。此外，在山顶洞人的颌骨上也发现了由于龋坏导致的颌骨破坏。龋病若得不到及时有效的治疗，容易引起牙髓病、根尖周病，甚至颌骨骨髓炎。中医学将龋病又称为齿龋、蛀牙或虫牙。
　　一、中医病因病理
　　古代中医将龋病的病因病理分为风热、风冷、胃火、肠热、湿热、痰毒、六郁、甀血、中气虚弱、寒邪犯脑、肾阴亏虚、肾经虚寒及龋齿牙痛等13种之多，这些病因从不同的侧面客观地反映了龋齿牙痛病因的本质，为现代认识和研究其病因和发病奠定了基础。现代龋病的病因病理如下。
　　（一）胃肠积热
　　牙是手、足阳明经循行所过。若口腔内卫生差，牙体有龋坏，食物残渣及软垢积聚在牙齿龋洞内或邻接处，平素饮食不节，嗜食甘甜膏粱厚味，胃火炽盛，火热循经上熏，熏蒸于齿，日久则蚀齿。
　　（二）肾虚骨弱
　　肾为先天之本，主骨。齿为骨之余。阳明脉虚，肾精亏损，骨髓不足，不能濡养牙体，致齿不固而蛀。《黄帝内经》中所载的中医学理论认为，口腔健康和肾脏健康有着密切的关系。
　　《素问》载“肾气盛，齿更发长”，“肾气实，发长齿更”，“肾气衰，发堕齿槁”。从理论上看，伴随着肾气由盛转为实，再转为衰，口齿的健康也由长转为更，再转为槁。整个过程呈现出正相关。从实际应用上看，对补肾固齿丸的研究发现补肾疗法对改善口齿松动有着奇效。由此可见，肾脏主口腔健康并不是虚谈。齿为口腔中昀主要的组成部分，可以说齿的健康代表着口腔的健康。因此只有维护好齿的健康口腔才可以健康。中医学理论认为：肾有主骨生髓的功效，而齿生于骨，因此肾精足可以固齿。正如《温热论》载：“齿为肾之余。”肾精不足就会牙齿松动，严重者牙齿折断。所以不管是在口腔保健还是治疗中，都要重视补充肾精。
　　二、西医病因病理
　　关于西医龋病的病因，公认的是四联因素学说，主要包括细菌、口腔环境（食物）、宿主和时间。
　　（一）细菌
　　在牙面形成的获得性膜（acquired pellicle）上，会有细菌的黏附，形成牙菌斑，位于牙龈冠方的牙菌斑称为龈上菌斑（supragingival plaque），位于牙龈根方的牙菌斑称为龈下菌斑（subgingival plaque）。其中，龈上菌斑中的变异链球菌是龋病的主要致病菌，牙菌斑致龋的生物化学基础是糖代谢，通过糖分解及合成代谢从而产生有机酸和乳酸，使局部 pH值下降。
　　（二）食物
　　食物致龋昀主要的发病原因是食物中糖的作用。20世纪早期，有学者提出“精制食物”的概念，精制食物经过处理后，除了食物中的营养成分被破坏，其中有利于人体健康的物理性能也被削弱，包括食物的硬度、韧性刺激涎腺分泌，刺激咀嚼器官发育，刺激胃肠蠕动等。P M Dummer（1987）在一篇论文中提及英国人在17世纪以前的龋齿数量很少。17世纪以后，患龋率提高，且损害昀多的在牙齿的咬合面和邻面，这与食物中糖的摄入量增加密切相关。Agnew（1941）在20世纪中叶对我国西康（今四川西部和西藏东部）藏族居民的调查和Cran（1959）对澳大利亚中部和南部居民的调查，都说明食用粗制食物者患龋的情况更轻。
　　（三）宿主
　　宿主与龋病的发病密切相关，包括牙对龋病的敏感性、窝沟深度等牙外形及解剖结构方面的原因。此外，牙弓形态不规则，牙列拥挤也增加了患龋的风险。宿主的免疫因素也与龋病密切相关。
　　（四）时间
　　这里的时间是指龋病发生、发展的时间，包括从获得性膜形成、菌斑的形成、细菌代谢糖类产酸再到牙釉质脱矿、发生龋坏所需要的时间。
　　三、临床表现与分类
　　龋病的临床表现即发生色、形、质的变化。色的变化根据龋坏程度而异，即由半透明的乳白色变为白垩色、淡黄色、黄褐色、黑褐色或墨浸状等；形的变化包括牙表面脱矿从而导致的缺损，继而形成龋洞，牙外形失去完整性，牙正常的解剖形态改变；质的变化即指牙体组织内部硬组织发生的变化，包括无机物脱矿、有机物崩解，临床探诊可见表面粗糙、质软等改变。
　　关于龋病的分类如下。
　　（一）根据进展速度分类
　　1.急性龋（acute caries）
　　急性龋是指病变速度快，数月内形成的龋洞，由于病变进展较快，牙髓组织来不及反应，不能形成修复性牙本质，牙髓容易感染而发生牙髓炎。临床多见于儿童及青年人。
　　2.猖獗龋（rampant caries）
　　猖獗龋又称“猛性龋”，较急性龋起病更急，是一种特殊类型的急性龋，累及多数牙。常见于头颈部放疗后的患者，也称“放射性龋”。舍格伦综合征患者由于唾液分泌量少，牙面自洁作用差，也容易形成牙面菌斑导致猖獗龋的发生。
　　3.慢性龋（chronic caries）
　　慢性龋又称“干性龋”，病程慢，质地较硬，探针不易插入，是昀常见的龋损类型。
　　4.静止龋（arrested caries）
　　由于病变所处的环境变化，龋病发展得到控制，病变不再继续进展而维持原状。常见原因如相邻牙拔除、隐蔽部位开放、原有的致龋因素消失。
　　（二）根据损害的解剖部位分类
　　1.窝沟龋（pit and fissure caries）
　　窝沟龋是指发生在咬合面及颊或腭沟、裂、点隙的龋损，呈倒锥形破坏，锥底部朝向牙本质，尖部朝向釉质，呈一个口小底大的损害。
　　2.平滑面龋（smooth surface caries）
　　发生在窝沟以外牙面的龋损，即为平滑面龋。根据发生的位置不同，可分为颈部龋和邻面龋。
　　3.根面龋（root caries）
　　根面龋指发生在牙根部的牙骨质，病因主要是任何原因造成的牙龈退缩导致牙根面外露。
　　4.线形釉质龋（linear enamel caries）
　　线形釉质龋发生于上颌乳前牙唇面的新生线处。新生线也称为新生带，是出生前后釉质的界线，是乳牙特有的组织学特征。多发于2～4岁，首先波及上颌乳切牙的唇面，而后发展可波及上下**乳磨牙、上颌乳尖牙，但不波及下颌乳切牙。
　　5.隐匿性龋
　　隐匿性龋临床容易漏诊，因为龋洞发生在完整的釉质下方，具有隐匿性而称为隐匿性龋。好发于磨牙沟裂下方和邻面。
　　（三）按病变程度分类
　　1.浅龋（enamel caries）
　　病变程度局限于釉质层，没有波及牙本质。探诊可见局部粗糙，用探针尖端能钩住小而浅的龋洞。
　　2.中龋（dentinal caries）
　　病变程度达到牙本质层。由于牙本质无机物少，有机物多，细菌可从牙本质小管入侵，形成龋洞。
　　3.深龋（deep caries）
　　龋病进展到牙本质深层，患者对冷、热、酸、甜刺激反应强，刺激物去除后疼痛立即消失，无自发痛，是深龋的特点。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　（一）诊断要点
　　中医诊断可用压阳明脉之法检查龋齿，但更确切地确定龋齿的牙位及程度，中西医在龋病方面的诊断基本一致，均通过病史、视诊、探诊、温度刺激试验、透照法、X线片诊断。
　　1.病史
　　浅龋患者无特殊病史，没有症状。中龋和深龋可有对冷、热、酸、甜刺激有反应的病史。
　　2.视诊
　　从颜色即可判断龋病，即从透明乳白色变成白垩色、变暗变黑，甚至形成龋洞。
　　3.探诊
　　探诊不光滑有粗糙感，或探针尖端可插入，患者会有酸痛症状，随着龋坏程度增加，探诊的疼痛症状加重。
　　4.温度刺激试验
　　在中龋和深龋诊断时，可采用冷、热温度刺激试验，或电活力测定。
　　5.透照法
　　透照法利用一种光导纤维装置，对检查前牙邻面龋洞很直观，可直接看出龋损部位和病变深度、范围。
　　6. X线片
　　邻面龋、继发龋或隐匿龋不易通过其他方法诊断时，利用 X线片检查可见低密度影像，对于检查龋洞的深度及其与牙髓腔的关系更为明确。
　　（二）鉴别诊断
　　1.浅龋的鉴别诊断
　　浅龋一般无症状或无刺激敏感，需与以下疾病鉴别。①釉质发育不全：釉质表面有不同程度的实质性缺损，有时会有颜色的变化，变黄褐色，探诊光滑，病变呈对称性。②釉质钙化不全：颜色呈白垩色，可发生在牙面的任何部位，没有特殊的好发部位。③氟牙症：又称为斑釉症，颜色为白垩色至深褐色，对称分布，有明显的地区流行情况。
　　2.中龋与深龋的鉴别诊断
　　中龋和深龋均对冷、热、酸、甜刺激敏感，区别在于痛感的强度，中龋痛感相对弱些，有时患者自身耐受容易导致临床误判，但由于中龋、深龋的治疗**步都是去尽腐质，在去腐质的过程中就可诊断，所以鉴别中龋和深龋对临床来说意义不大。
　　3.深龋与慢性闭锁性牙髓炎的鉴别诊断
　　慢性闭锁性牙髓炎表现为无明显自发痛，洞内探诊迟钝，热测引起迟缓疼痛，多有轻度叩痛。深龋的牙往往是当冷热刺激进入深龋的洞内才出现疼痛反应，而刺激去除后症状立即消失。
　　五、中医辨证论治
　　有关牙痛中医治疗的论文不少，其中有些观点极富新意。如李颖等提出助阳散寒法、祛风清热法、清胃泻火法、清热凉膈法、釜底抽薪法、行气解郁法、清胃滋肾法、温补脾肾法、导龙入海法、滋补肝肾法、升阳益气法等十一种治法治疗牙痛。龙凤昌将牙痛分为胃火、寒入少阴、虚火、肝郁化火等四型，分别用清胃散、六味地黄汤、麻辛附子汤及逍遥散等加减治之。而《灵枢 寒热》进一步指出，根据寒热辨虚实而采用或补或泻之法治疗龋齿。汉代张仲景（公元2世纪）所著《金匮要略》中有雄黄治疗小儿齿龋痛的论述；唐代苏敬等人编撰的《新修本草》（665年）中有关于银膏补牙的记录。总而言之，中医辨证论治龋病，以胃肠积热证、肾虚骨弱证为主。该病的治疗方法以西医充填治疗为主。
　　（一）胃肠积热证
　　证候有明显龋洞，病史有冷、热、酸、甜敏感及刺激痛，全身症状包括便秘、口渴、口臭、舌苔黄、脉滑。
　　治法 清除胃热，燥湿杀虫。
　　方药 清胃散加味。
　　方解 本方药具有清胃凉血之功效。其中黄连苦寒泻火，直折胃腹之热；牡丹皮、生地黄、升麻具有凉血滋阴及清热解毒的功效；当归身（佐）具有养血活血，消肿止痛之功效；升麻兼引经为使。
　　加味 热困胃腑、便秘可加大黄、黄芩、芒硝等，燥湿杀虫加海桐皮、露蜂房。
　　（二）肾虚骨弱证
　　证候 牙体龋蚀、酸痛不适，除冷、热、酸、甜刺激痛外，还伴有头晕眼花，腰膝酸软，舌苔少，脉细。
　　治法 滋阴补肾，坚齿护髓。
　　方药 六味地黄汤加味。
　　加味 可加狗脊、骨碎补，具有固齿功效。
　　六、西医治疗
　　1.药物治疗
　　常用氟化物和硝酸银，可有效终止病变，治疗龋损。但需注意，