口腔癌手术图谱精解

作者简介

吴汉江，毕业于四川大学华西口腔医学院，教授，一级主任医师，硕士研究生导师，中南大学湘雅二医院口腔医学中心主任，口腔医学教研室主任。中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会常委，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委，中国康复医学会修复重建外科专业委员会头颈外科学组副组长，湖南省口腔医学会副会长。他发现了舌癌原发灶的临床浸润特点和舌癌存在颈外动脉各分支周围非常规淋巴结转移，并基于上述发现设计了舌癌原发灶切除和颈部淋巴结清扫新术式；针对发生于不同部位的晚期颊癌，提出了分类切除的原则和方法；提出了口腔后部癌的命名，描述了该类肿瘤的侵袭规律，并设计出累及多解剖结构口腔后部癌手术切除原则和方法；通过大量的临床病例研究，提出了口腔鳞癌原发灶切除的三要素；在业内首次提出了口腔癌根治术后软组织缺损精细重建的概念、原则和方法。

内容简介

概述 口腔癌是最常见的头颈部恶性肿瘤之一，主要病理类型是鳞状细胞癌（简称鳞 癌），其具有较强的侵袭性，预后较差。全球每年新增口腔癌病例超过 450 000 例， 其治疗的长期生存率一直徘徊在 50％～ 70％。近年的统计资料显示，口腔癌的 发病率有上升趋势，已成为全球性的重大公共卫生问题。全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据显示，全球口腔癌的发病人数从 1990 年的 185 976 例 增加到 2017 年的 389 760 例，增长了 109.6％。同期口腔癌年龄标准化发病率也显示 出相似的趋势，从 4.41/100 000 增加到 4.84/100 000。中国内地口腔癌的发病率较低，为 2.44/100 000。2017 年口腔癌导致全球死亡人数达 193 696 例，相比 1990 年的死亡人 数 97 492 例增加了 98.7％。1990—2017 年，全球的口腔癌年龄标准化病死率基本上 保持稳定，为 2.42/100 000，中国内地为 1.09/100 000。但在中国湖南省，由于嚼食 槟榔的习惯，口腔癌发病率有显著上升趋势。湖南省癌症防治中心 2021 年癌症登记 数据显示，口腔癌已经位列湖南省男性癌症发病率的第 5 位。 早期发现、早期诊断，并得到及时规范治疗，口腔鳞状细胞癌（oral squamous cell carcinoma，OSCC），简称口腔癌，通常是可以治愈的。目前，我国还处于发展 中国家行列，尤其是卫生医疗资源在全国范围分布不均，中小城市和农村相对不足。 而民众口腔健康知识也较为匮乏，对疾病早期预警信号缺乏认识，致使口腔癌早期 诊断率较低。超过 50％的 OSCC 患者在就诊时已经进展到临床Ⅲ期、Ⅳ期，这也是 目前我国 OSCC 患者预后较欧美等发达国家差的主要原因。目前，早中期 OSCC 的 治疗是以手术为主，局部晚期 OSCC 则主要是以手术治疗、放射治疗（简称放疗）、 化学治疗（简称化疗）、靶向治疗、免疫治疗等多种相互组合的综合治疗。随着肿 瘤基础研究的深入和制药技术的进步，各种肿瘤靶向治疗、免疫治疗的药物不断应 用于临床。这一方面为患者提供了越来越多的治疗选择和机会，另一方面也使得 OSCC 治疗策略组合越来越错综复杂。 近年来包括 OSCC 在内的多种恶性肿瘤的治疗方式越来越多，晚期 OSCC 的 治疗策略也随之复杂化。肿瘤的治疗一直在不停地做“加法”，然而，这些错 综的“加法”，并没有显著地提高 OSCC 患者的生存率，甚至降低了其生存质量。 这种结果提示我们应该反思“加法”的合理性。OSCC 的治疗策略是否应该适时 地做“减法”，这是一个需要肿瘤诊治相关工作者思考并论证的课题。本章节 将对目前 OSCC 诊治的权威指南意见、学界主流观点以及本团队的临床研究结 果和观点进行概述。 手术是根治 OSCC 的最重要手段之一。手术治疗早期 OSCC 是目前国内接受度 和普及度最高的治疗手段。手术包括原发灶的扩大切除和颈淋巴结清扫术。是否选 择同期颈淋巴清扫，应该根据术前对颈部淋巴结转移的评估结果确定。美国国立综 合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）则将根治性放疗作为早 期 OSCC 的根治性手段之一。同时，NCCN 推荐将术后放疗，甚至同期化 / 放疗作为 有不良预后因素（切缘阳性、pT3 以上、pN2 以上、肿瘤神经侵犯等）OSCC 患者的 补充治疗。 目前国内学者对将根治性手术作为早期 OSCC 的首选治疗方案不存在争议，但 在患者全身情况不能承受手术等极少数情况下，根治性放疗可作为备选治疗。在早 期 OSCC（cN0）是同期行选择性颈淋巴结清扫术，还是等待出现颈部淋巴结转移 后，再施行治疗性颈淋巴结清扫术尚存争议。选择性颈清扫术是指在 cN0 患者，切 除口腔原发灶时同期行颈淋巴结清扫术，一般是行同侧的肩胛舌骨上颈清扫。治疗 性颈清是指首次手术时仅行口腔原发灶切除，待术后出现颈淋巴结转移后，再行颈 淋巴结清扫术。或者对已经确诊有颈部淋巴结转移的患者，在原发灶切除同期完成 颈淋巴结清扫术。颈清扫术式通常选择改良根治性颈清扫或根治性颈清扫。D’Cruz 等进行了一项大样本随机对照临床试验，结果显示选择性颈清扫 3 年总生存率为 80％，治疗性颈清扫为 67.5％。任振虎等对 5 项高质量临床试验进行 Meta 分析，结 果显示选择性颈清组较治疗性颈清组有更高的无瘤生存率（RR ＝ 1.33，95％ CI 1.06 ～ 1.66，P ＝ 0.01），总生存同样明显获益（RR ＝ 1.18，95％ CI 1.07 ～ 1.29， P ＝ 0.001）。以上高级别证据的结果，应该作为临床医师早期 OSCC（cN0）治疗决 策的重要参考。同时不可忽略的是，对于大部分患者来说，同期选择性颈清扫术则 有可能是“过度治疗”。另外，目前临床上常规术后病理检查，无法做到对每个淋 巴结都连续切片，可能会导致一些已经“事实转移”的淋巴结转移不能确诊的情况 存在。对于未出现淋巴结转移的大多数患者来说，治疗性颈清扫术无疑是更加精准 的治疗方法。如何将会发生术后淋巴结转移的早期 OSCC 患者，精确地诊断和筛选 出来，是值得口腔癌诊治专家深入研究的重要课题。 临床研究表明，中晚期的口腔癌即使通过手术、放疗、化疗、靶向和免疫治疗 等多学科综合治疗，也较难取得满意效果。根据 NCCN 指南的推荐，大多数中晚 期 OSCC 患者均需要行术后放疗，或同期化 / 放疗。根治性手术仍然是治疗中晚期 OSCC 不可缺少的治疗方法。OSCC 根治性手术可分为肿瘤原发灶切除和颈淋巴结清 扫两部分。教科书、临床专著及头颈癌治疗指南中，定义 OSCC 原发灶切除的安全 周界是肿瘤外 1 ～ 1.5 cm，也有文献认为小于 5 mm 的安全边界复发危险因素。复 习国内外文献我们可以发现：OSCC 联合根治的概念和方法提出已有近百年的历史。 在漫长的临床实践中，很多医师对手术方法进行了改进，但对 OSCC 原发病灶和颈 部淋巴结转移规律的认知，并没有根本性突破。吴汉江教授团队在长期的临床实践 中，通过对原发灶的临床体征、影像学特点、病灶切除标本的解剖，以及复发病例 的分析发现：发生在不同部位的 OSCC，其原发病灶具有不同的浸润特点，而相 邻组织的解剖结构，决定了肿瘤浸润的方向和距离。因此认为：在 OSCC 肿瘤 原发灶切除时，以肿瘤外 1 ～ 1.5 cm 为安全切缘的标准显得太过粗糙，值得商 榷。吴汉江教授团队根据舌、颊、口腔后部等区域的解剖学特点及相应部位肿 瘤浸润特征，总结了大量 OSCC 病例根治手术成功和失败的经验，提出了 OSCC 肿瘤原发灶精准切除必须遵循的三要素（LIA）：肿瘤的部位（location）、肿 瘤的浸润特点（infiltration）、肿瘤的邻近解剖结构（anatomy）。同时还发现， 在特定的解剖部位，“安全边界小于 5 mm 是原发灶复发的一个重要危险因素” 的观点，并不符合临床事实。笔者团队突破了口腔癌按发生器官命名的惯例， 提出了累及多解剖结构的口腔后部癌、口腔后部复合体的概念，并针对累及多 解剖结构的口腔后部癌设计了侧颅底根治新术式。吴汉江教授团队也对舌癌的 颈部淋巴结转移规律进行了新的探索，发现在舌癌，除易于出现Ⅰ～Ⅴ区淋巴 结转移外，还存在颈部非常规淋巴结转移。这些非常规淋巴结，通常位于口底（舌 下腺与下颌舌骨肌之间）、面动脉基部、舌动脉旁、甲状腺上动脉旁及颈外动 脉深面（面动脉分支至腮腺下极段的深面，即咽旁间隙）。发现舌癌患者非常 规淋巴结的总体转移率为 9.1％。在有常规淋巴结转移患者非常规淋巴结转移率 为 15.9％，而无常规淋巴结转移患者非常规淋巴结转移率为 4.9％。并对传统的 颈清扫术式提出了改良。笔者团队在口腔癌根治性手术中，主张采取 en bloc 切 除术式（en bloc 源自法文，本意为大块，这里指连续整块切除，即颈清扫组织 与口腔癌肿瘤原发灶作为连续整体一并切除），主要目的是为了彻底清除淋巴 转移中间带，便于在同一解剖层面，将颈部淋巴脂肪组织和原发灶整块彻底切除， 以提高肿瘤根治的彻底性。大量的实践表明，笔者团队对 OSCC 肿瘤原发灶切 除及颈淋巴结清扫的新发现、新认知和据此对手术方法的改进，有效地提高了 OSCC 外科治疗效果和患者无瘤生存率。临床研究结果也表明：在早中期 OSCC 患者，单一手术治疗就可以获得理想的长期无瘤生存。对于局部晚期 OSCC 病例， 在笔者团队的外科理念指导下施行根治性手术治疗后，即使没有添加术后放疗、 化疗等辅助治疗，也能取得较为理想的治疗效果。笔者团队的统计资料显示： 早中期舌癌的 5 年无瘤生存率为 90.5％，局部晚期舌癌的 5 年无瘤生存率为 56.6％，近中线及过中线舌癌的 3 年生存率为 66.7％ ; 早中期颊癌的 5 年无瘤生 存率为 93.8％，局部晚期颊癌的 5 年无瘤生存率为 57.2％；累及多解剖结构的 口腔后部癌的 3 年无瘤生存率和总生存率均为 64.3％。相关研究成果已发表在 学界权威学术期刊。笔者团队的这些临床研究结果，与目前的临床文献、教科书、 临床专著以及 OSCC 临床治疗指南，存在较多冲突，这值得临床医师深入思考。 ★中国工程院院士、中国工程院医药卫生学部常委张志愿教授倾情推荐并为本书作序。 ★本书作者长期专注于口腔癌临床研究，多次在全国学术会议和学术高峰论坛做专题报告，得到国内同行的高度关注和认可。在国内外权威专业杂志上发表论文20余篇，得到国内国际同行的认可。 ★本书以大量翔实的患者术前、术中、术后照片为主体，辅助以必要的图片注释及相应理论知识，内容具有创新性，全书图文并茂，实用性强。本书是结合当代口腔颌面外科学、肿瘤外科学、修复重建外科学以及显微外科学，精心编写而成的一本临床专业参考书籍。