股骨近端骨折：循证评估与治疗方法

作者简介

张银光，医学博士，主任医师，天津市天津医院髋关节一病区任行政主任。主要从事髋关节周围创伤及疾患的临床工作，对成人髋关节周围各种创伤性疾患的诊治具有丰富的经验，对该部位骨折的各种内固定、人工关节置换、假体周围骨折以及骨折微创治疗等具有扎实的理论和实践经验。同时对于成人髋关节非创伤性疾患的手术治疗以及人工关节翻修术也具有较丰富的理论和实践经验。每年完成髋部手术治疗约300余例。 董强，天津市天津医院 创伤髋关节二病区主任 主任医师 医学博士 天津医科大学硕士生导师 天津中医药大学硕士生导师 第一二届SICOT中国部创伤学会 委员 中国医师学会骨科分会下肢创伤学组委员，数字骨科学组委员。 中国骨科创新与转化学会创伤骨科学组 委员 中国医疗保健国际交流促进会骨科分会 委员 海峡两岸卫生交流协会骨科学会 委员 天津医学会骨科分会创伤学组秘书长 天津市医学会运动医学分会委员 天津市中西医结合学会第二届骨科专业委员会 委员

内容简介

第1章 股骨近端解剖 概述 股骨近端解剖最早在妊娠第 4 周时就开始了其发育过程，并一直持续到青春期。髋关节是一个复杂的结构，它是由骨、软骨、肌肉、肌腱和滑膜关节分化、生长和成熟的复杂信号通路形成的，它负责支撑全部体重并允许下肢活动。了解股骨近端的几何形状、血液供应和解剖结构才能采用有效的方法来治疗股骨近端骨折。 一、宫内和儿童期发展历程 一系列复杂的生理和生物力学因素在子宫内股骨近端发育中起着重要作用。胚胎中的肢 体形成开始于妊娠第 4 周，其肢芽从腹外侧壁的外胚层中伸出 [1]。下中胚层负责骨、软骨、肌肉、肌腱和滑膜关节的发育。到妊娠第 7 周时，软骨性股骨和髋臼已经发育，并且两个结构之间发生了受控的细胞凋亡，形成一个裂缝，这是未来的髋关节 [2]。妊娠第 8 周，即胎儿发育阶段的开始，从最初的细胞分化转变为最初的细胞生长和成熟。股骨的骨化中心出现在股骨干的中央，骨化向近端和远端进行。同时，股骨近端动脉供应出现在股骨近端滋养动脉处，毛细血管长入软骨性股骨近端中。在妊娠第 11 周，髋关节完全成形 [3]。在妊娠第 12～14 周时，股骨近端的血管化以股骨颈基底周围的血管环的形式出现。这些血管将逐渐分化为旋股内侧和旋股外侧血管 [2]。到妊娠第 16 周时，股骨向近端小转子水平骨化，股骨头和髋臼关节表面被成熟的透明软骨覆盖（表 1-1） 股骨前倾角最早出现在妊娠第 11 周，此时测量为 5°～10°。当胎儿发育时，股骨前倾角在出生时增加到最大 45°。随后，在股骨正常的发育中，到 16 岁时，股骨前倾逐渐减小至 15° [4, 5]。 股骨近端颈干角之间的关系也随着从胎儿期开始发育而变化。妊娠第 15 周时，颈干角为145°，并在妊娠第 36 周时逐渐减小至 130° [3]。在 400 名儿童（800 个髋关节）中，已经确定了整个儿童发育过程中正常的颈干角的范围，作者发现到 18 岁时，平均颈干角度为 127.3° [6]。 二、股骨头的血液供应 随着妊娠期股骨近端血液供应的发育成熟，它发展成 3 个不同的动脉系统：关节囊（支持带）、中央凹和骨内 [7-12]。通过圆韧带中央凹的血供一直被证明是向股骨头提供血供最小的。事实上，髋关节发育不良患者在髋关节切开复位术中，切除圆韧带并没有增加股骨头坏死，从而进一步支持了其对股骨头血管贡献最小的观点 [2]。 关节囊的血供系统起源于旋股内侧动脉和旋股外侧动脉，79% 的病例中，它们来自股深动脉的分支。20% 的病例中，这些动脉中有 1条来自股动脉分支，而有 1% 的病例，这两条动脉都直接来自于股动脉 [13]。旋股内侧动脉和旋股外侧动脉形成关节囊外吻合环并围绕在股骨颈基底部。旋股内侧动脉是股骨颈的主要供血动脉，而旋股内侧动脉的深支是大部分血流的导管，并构成了大部分吻合环。颈升（支持带）动脉是囊外环上的分支，它沿着转子间线穿过股骨颈基底部的关节囊。从这里开始，有 4 组主要的颈升动脉，其中外侧（上）颈升动脉是向股骨头提供灌注最重要的动脉 [7-12]。有新的文献表明，下支持带动脉也可能为股骨头提供大量的灌注 [14]。颈升动脉在股骨颈的头下区域形成次级血管环，称为滑膜下血管环，其中旋股内侧血管深支的终末支穿过股骨头表面的后上方 2～4mm，到达靠近关节面的起始处（图 1-1） 各章编者都是国际公认的专家，他们对每种骨折类型的详细情况进行了全面总结，特别强调最新的循证文献。外科医生可以参考书中所述对特定的股骨近端骨折手术进行准备，然后进入手术室，深入了解解剖、术前评估、围术期医疗管理、手术方法、骨折特异性复位和固定技术。