华山论践病例精选--心血管病抗栓治疗探讨（第2辑）

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内容简介

1 左右为难的抉择——急性冠脉综合征合并消化道出血1例
　　要点
　　此病例是急性冠脉综合征合并消化道出血，临床高危，病变高危，在这一个复杂病例的处理过程中，鲍丹医师显示了其过硬全面的专业技术，并紧跟最新研究结果进展，密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，不仅使患者平稳度过了围术期，在出院后1 年多的随访治疗中，也有理有据，步步为营，使患者多次转危为安，目前预后良好。本例患者在整个诊治过程中，每一次的治疗决策都是在权衡出血及缺血风险，而现有的指南、共识都没有明确的建议，只能凭借医师的经验，参考既往相似病例，依靠先进的检查设备与技术，选择适合本例患者的个体化治疗策略。本例患者虽然病情复杂、多变，但经过积极、及时、精准的处置，多次转危为安。
　　【主诉】阵发性胸痛 2个月，加重 10余天。
　　【现病史】患者女性，76岁。因“阵发性胸痛 2个月，加重 10余天”于 2019年6月 28日由外院转入我院。患者近 2个月频发心绞痛，药物治疗无法控制日常活动即可诱发的胸痛，且间断出现胸闷、气短表现。
　　【既往史】3级高血压 10年，乳腺癌术后 10余年（无复发，目前无须特殊治疗）。
　　【体格检查】体温 36.2℃，脉搏 57次 /分，呼吸 20次 /分，血压103/58mmHg，查体：贫血貌，消瘦（体重52kg，BMI18kg/m 2），可平卧，心肺听诊未闻及明显异常，腹软无明显固定压痛，下肢无水肿。
　　【辅助检查】入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联 ST -T轻度改变（图 1 -1）。心脏超声：左心室内径 44mm；EF66 %；化验检查：血红蛋白（hemoglobin，Hb）75g/L（平均红细胞体积76.6fl）；血小板计数：305×10 9/L；内生肌酐清除率 45ml/min；谷丙转氨酶 10U/L；血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes， CK-MB）9U/L；肌钙蛋白T（Troponin T，TNT）0.026ng/ml（20天前外院化验0.634ng/ml）；氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT -proBNP）289.3pg/ml；空腹血糖 4.46mmol/L；总胆固醇 4.46mmol/L；低密度脂蛋白 2.33mmol/L；ADP诱导的血小板聚集 57%；CYP2C19基因监测为中代谢。外院冠状动脉造影（图1-2）。
　　图1-1 入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联 ST -T轻度改变
　　【入院诊断】①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非 ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级；②高血压 3级；③贫血；④乳腺癌术后。
　　【诊疗过程】
　　治疗策略选择
　　（1）入院后患者病情评估及治疗策略
　　1）出血及缺血风险评估：CRUSAD评分 50分，GRACE评分 170分。属于出血风险高、死亡率高、预后差的高危患者。
　　图1-2 外院冠状动脉造影：回旋支根部50% 狭窄（A），右优势型，左主干根部80% 狭窄（B），前降支根部95% 狭窄（C），右冠近中段80%~90% 狭窄（D），血流TIMI 均3级
　　2）药物非手术治疗及血运重建选择：患者强化药物对症中，日常活动（如厕、洗漱、吃饭等）即可诱发心绞痛，每日发作数次，常规先服用硝酸甘油，后吃饭，药物治疗不能控制症状，需要血运重建治疗。根据外院造影情况，SYNTAX 评分33 分，首选外科动脉旁路移植术。但一方面患者及其家属不能接受开胸手术；另一方面，因患者贫血，不能于近期完成动脉旁路移植术治疗。迫于患者反复心绞痛发作、外科会诊意见及家属强烈意愿，医师交代风险后准备择期行经皮冠状动脉介入治疗。
　　3）入院后药物治疗方案：阿司匹林100mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀2mg/ 晚、厄贝沙坦150mg/d、硝酸酯类药物、雷贝拉唑20mg/d。
　　（2）入院后病情多次变化及多次调整治疗方案
　　1）第一次病情变化：服用双抗药物第2 天晨起，突然出现明显消化道不适症状，之后出现胸闷、心悸表现，血压降低 85/45mmHg、心率增快，伴血红蛋白下降（Hb68g/L）、大便隐血阳性，急查心电图较前无变化，化验心肌酶、TnT正常，考虑消化道出血不除外，停用抗血小板药物，禁食、水。患者低血压状态，需要血管活性药物维持血压，Hb较前下降，根据消化道出血指南的建议（Hb<70g/L尤其伴血流动力学改变的情况，应考虑输血治疗），输注红细胞悬液 2U，复查 Hb升至 90g/L，同时血管活性药物也逐渐停用。
　　2）第一次治疗策略调整：消化科会诊，根据患者情况及其 Blatchford评分（8分，属于高危），建议尽早行消化道内镜检查明确诊断。故患者暂停双联抗血小板药物，暂停冠状动脉介入治疗安排，转入消化科，完善消化内镜检查。
　　3）第二次病情变化：患者转入消化科后，心脏缺血症状逐渐加重，在转入的第3天出现了不能平卧的心力衰竭表现，NT -proBNP1030pg/ml（较心内科时明显增高），无法完成消化内镜的检查。转入消化科的第 4天，患者排便过程中突发意识丧失，意识恢复后出现急性左心衰竭，积极抢救后病情好转。
　　4）第二次治疗策略调整：患者目前情况如下。①强化药物治疗仍发生心脏缺血事件，需要尽早行血运重建治疗，但患者大便隐血持续阳性，还有服用双联抗血小板药物（dual antiplatelet agents，DAPT）后出现严重消化道反应并 Hb下降、血压需要用血管活性药物维持，患者的消化道情况是否能够耐受双抗需要消化科内镜检查来评估；②患者心脏病情不稳定，消化科没有信心保证患者行消化道电子内镜检查时病情稳定；③没有消化道内镜结果，心内科不敢为其服用 DAPT，无法行介入治疗；④外科旁路移植术患者不接受，外科不受理；⑤继续药物治疗无法控制患者症状。如此循环，消化科建议患者转回心内科继续治疗。
　　明确患者消化道情况是我们制订下一步治疗方案的关键，考虑到常规消化道电子内镜的侵入及有创性，以及一般的消化道胶囊内镜只能局限地查看小肠黏膜，我们准备对患者进行磁控胶囊内镜检查，在继续禁食、无 DAPT情况下，患者顺利完成磁控胶囊内镜的检查，初步结果显示：食管、胃内未见明显活动性出血（图 1 -3），开始嘱患者进流食，并启动氯吡格雷 75mg/d，继续 PPI与胃黏膜保护剂。2天后，全部胶囊内镜结果显示：小肠也未见活动性出血，Rockall评分：3分（消化道再出血及死亡的风险属于中危），开始加服阿司匹林 100mg/d，如此 DAPT治疗 5天，期间大便隐血持续阳性，但 Hb变化不大，波动在 83~88g/L，患者无明显消化道症状，向家属再次交代病情后准备行 PCI治疗。
　　（3）PCI策略：右侧桡动脉为手术入路，比伐芦定抗凝，靶病变为 LM -LAD，如果手术顺利，支架术后腔内影像学检查优化 PCI预后，尽量缩短手术时间，术前备血，IABP、ECMO、心外科及内镜科随时准备处理突发事件。
　　图1-3 磁控胶囊内镜检查结果
　　PCI手术很顺利，成功穿刺右侧桡动脉，比伐芦定抗凝，活化凝血时间达标开始PCI操作，复查冠状动脉造影，与外院造影相同，没有病变进展，两根导丝分别进入前降支与回旋支，预扩张左主干 -前降支病变后，回旋支开口没有受到影响，血流正常，选择单支架术式于左主干 -前降支根部预扩后植入 3.5mm×21mm药物洗脱支架 1枚，并进行对吻扩张。手术顺利，术后影像满意（图 1 -4）。PCI后为优化其预后，支架内进行了血管内超声的检查，结果提示支架贴壁良好，无并发症，最小管腔面积 5.1mm2（图 1-4）。
　　图1-4 LM-LAD 支架术后（A）；冠状动脉支架术后血管内超声影像（B）
　　（4）出院后的治疗策略：术后继续阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀每晚2mg，同时雷贝拉唑、磷酸铝胶浆，外加多糖铁复合物治疗。术后4 天，患者出院，出院时Hb88g/L ；大便隐血阳性。
　　（5）出院后病情变化及调整治疗方案：患者出院1 个月左右，因突发头晕、无力、出汗，到急诊科就诊，急查Hb52g/L，血压85/55mmHg，心率79 次/ 分，自诉出院后一直腹痛，近期加重，黑粪，无呕血，诊断为消化道出血，住院进行输血、止血、补液等对症治疗并停用DAPT。询问患者出院后无心绞痛发作，自诉没有明显气短，考虑心脏病情相对稳定，建议立即行电子胃镜检查，以便有需要时进行镜下处置，但患者不接受，与患者及其家属协商后，最终决定先行磁控胶囊内镜检查，如发现需要电子胃镜进行治疗的情况，立即改为电子胃镜，入院第3 天，患者进行了磁控胶囊内镜检查，结果显示消化道无活动性出血，但可见明显的弥漫出血点（图1-5），考虑以往确实存在消化道出血，现在出血已经基本控制，Rocall 评分5 分（高危），意味着随时有再出血及死亡的风险。再次评估患者情况，患者左主干术后1 个月，术后无明显心脏缺血症状，病情较稳定，而消化道再出血的出血风险较高，考虑此时患者的出血风险还是高于缺血风险，故将之前阿司匹林与氯吡格雷的DAPT 组合改为单联抗血小板治疗（single antiplatelet agent，SAPT），替格瑞洛90mg，每日2 次，并继续PPI 及保护胃黏膜药物治疗，之后患者病情相对稳定，未再就诊。
　　PCI术后1 年再次随访患者，无明显心脏缺血症状及消化道症状，Hb 波动在75 ～ 80g/L，考虑到患者冠状动脉并未完全血运重建，而消化道病情相对稳定，继续替格瑞洛90mg 每日2 次服用至今。目前患者仍在我们的跟踪随访中，病情稳定。