叙事医学故事——精准医学时代的一剂良方

作者简介

于照祥，主任医师，教授，医学博士。 西安医学院第一附属医院、第一临床医学院、全科医学院院长。 陕西省医学会全科医学分会主任委员。 陕西省中西医结合学会胃肠道疾病多学科协作专业委员会主任委员。 陕西省老年学和老年医学学会肝胆疾病专业委员会副主任委员。 陕西省保健学会消化道疾病微创外科专业委员会副主任委员。 西安医学会腔镜外科分会副主任委员。

内容简介

难寻“元凶”的疑案 文／郑建云（病理科） 那是5月的一个下午，天 气已渐渐炎热，诊室里冷气 开得很足，我照常在显微镜 下聚精会神与细胞“对话”。 窗口的电话铃声突然响起， 接电话的同事告诉我，一位 患者家属想要见我。 来到诊室的是一位儒雅 的中年男士，中等身材，略 显清瘦，天气虽热，衬衫的 扣子仍然一丝不苟地扣到颈 下，两鬓隐约可见少许白发 。他彬彬有礼地自我介绍姓 吴，是替他爱人来咨询病理 检查结果。 吴先生疲惫的步态和焦 灼不安又带有期盼的眼神， 一进门便引起了我的注意， 让我也感受到他在连日心理 煎熬中的挣扎。 “您请坐，”我指着旁边 的凳子示意他坐下，“患者 是什么情况，能和我说说吗 ？” “上周我爱人在家看电视 时，无意间摸到脖子上有个 ‘疙瘩’，不痛不痒，就告诉 了我，”吴先生缓缓陈述，“ 就算不疼，我们还是觉得到 医院检查一下放心。到医院 后，医生说淋巴结肿大需要 住院手术。这不，手术做完 了病理也送了，我就很担心 ，这两天天天夜里睡不好， 想早点知道病理检查的结果 ，所以冒昧前来找您。” 感受到吴先生投向我的 带有祈求意味的殷切目光， 时间似乎有那么一瞬凝滞了 ，房间里的安静和凉爽都化 作无形的重量，攀上我的肩 头，箍住我的胸口。这目光 里既包含着盼望早一点得知 我做出的判决的希冀，又有 着忧惧会得到一个他不想得 到的结果的躲闪。这一刻， 他的家庭、他的未来、他的 幸福似乎全都维系在我接下 来的回答里。 看看手头那份尚未发出 的病理报告，我沉吟了稍许 ，轻声说：“希望您有心理 准备，结果确实不容乐观， 病理检查的结果是颈部淋巴 结转移性腺癌。” 吴先生眼里那一点希冀 的微光霎时黯淡了，眉头攒 在一起，透露出失望和疑惑 交织的眼神，喃喃：“转移 性……癌？” “是的，这个报告包含了 两个意思，一是恶性，二是 转移。”我解释道，“就是说‘ 元凶’不在淋巴结，我们还 需要寻找肿瘤的来源，但也 不一定都能找到来源。” 吴先生听得很认真，但 脸上的表情依然是困惑的。 “淋巴结、淋巴管和淋巴管 内的淋巴液是淋巴系统重要 的组成部分，癌细胞可以通 过淋巴管到达淋巴结，”我 接着解释，“打个比方说， 淋巴管相当于‘长城’，淋巴 结相当于‘烽火台’，淋巴液 中的异常情况传送到淋巴结 ，淋巴结就肿大起来，就像 烽火台发出报警信号。” 我一边说一边观察着吴 先生的表情，看出他的不解 中包含着一层并不想承认这 个事实的意味：“我也提一 个建议，您可以另找一家医 院亚专科进行病理会诊。病 理组织学图像存在同病异像 、异病同像，就是说癌的组 织图像千变万化，不尽相同 ，相同的组织图像在不同部 位可能是不同的诊断结果。 ” “同病异像……异病同像 ……”吴先生喃喃重复着我 刚刚传递的概念。“是的， 病理是经验性和主观性很强 的学科，专家之间意见不一 致也是常有和正常的事，对 有分歧的病例，尤其是面临 重大治疗方向选择的时候， 尤其要慎重。多听听别的专 家意见，是避免误诊的关键 途径。” “好的，我大概了解了， 就听您的，再请别的专家会 会诊。”吴先生眼底深处似 乎又燃起了若隐若现的希望 。即便那希望渺茫，但我想 ，就算是最坏的结果，他也 需要一点时间来慢慢接受， 何况，我也希望能够听到别 的专家不同的诊断意见。 “您加一下我微信，中间 有任何疑问都可以随时和我 沟通……” 目送吴先生踽踽而去的 背影，那微驼的后背，稍许 蹒跚的步伐，他手里那张薄 薄的切片此时似乎重若千钧 。我知道，他负重去探寻的 ，是前方的未知，也是一个 家庭的希望。 按照我的建议，吴先生 先后找了3家医院的病理科 会诊。每一次专家提出的疑 问和意见，他都会给我打来 电话交流。“他们说的都和 您一样，是癌，还需要找到 来源。” 既然几家医院病理相互 印证了诊断结果，那么尽快 找到原发灶以进行针对性的 治疗就成为当务之急。“她 上个月才做过卵巢手术，会 不会是这里的问题？”吴先 生提出他的猜测。对，根据 患者的性别和病史，应该首 先想到这个转移性癌的“元 凶”可能在生殖系统。 有了思路和方向，我们 立刻着手查阅上个月的卵巢 手术记录以及所有病理切片 。肿瘤直径约7毫米，当时 的病理诊断是良性。我们再 次对保存的切片仔细查看， 但是左看右看还是没有发现 任何恶性肿瘤的蛛丝马迹。 接着，我们又做了进一步的 深切片，但还是没有发现异 常。 吴先生再一次找到我时 ，是来归还上次借去的病理 切片。他也想再和我聊聊， 这个来源不明的肿瘤令他十 分烦恼，但有些话也不方便 和他爱人多说，这个时候， 医生也许就是他最好的交谈 对象。 P3-5

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